미만성대형 B세포림프종의 좌측 신동맥 압박에 의한 급성 신부전 1예 document_id A220517035534

미만성대형 B세포 림프종에 의한 급성 신부전으로, 복막강내 임파절에 의한 양측성 요관 폐쇄, 요도 및 콩팥 깔때기의 종양 침범, 종양 용해 증후군, 급성 세뇨관 괴사 혹은 림프종의 신침범 등이 종종 보고되어지고 있는데, 덩이 효과에 의한 신동맥의 직접적 압박으로 인한 급성신부전은 매우 드문 경우이다. 이에 저자들은 미만성대형 B세포 림프종이 진행됨에 따라 동반된 급성 신부전의 진단 및 치료 경과를 문헌과 같이 보고하는 바이다. 본 증례에서 치료초기에는 저하된 섭취량, 진단적 개복술 시행시의 실혈으로 인한 저혈량증에 의한 신전성 급성 신부전으로 생각되어 림프종 자체의 압박에 의한 급성 신부전은 우선 배제하고, 수액공급 및 이뇨제를 사용하였다. 하지만 환자의 경과, 진찰 검사, 치료반응을 관찰해 보면 저혈량증에 의한 신전성 급성 신부전으로 생각하기 힘든 이유들이 관찰되었다. 2007년 3월 28일 내원 당시부터 2007년 4월 2일 진단적 개복술을 시행하기 전까지 평균 섭취량은 배설량 보다 200 mL 24시간 많았으며, 환자의 신체 검사상 탈수는 관찰되지 않았다. 진단적 개복술을 시행할 때의 실혈량 또한 300 mL였다. 이후 급성신부전이 진행되었을 때에도 평균섭취량은 3,570 mL 24시간, 평균배설량은 2,428.75 mL 24시간으로 섭취량이 배설량보다 평균 1,141.25 mL 24시간이 많았으며, 환자의 진찰소견상 탈수 증상은 관찰되지 않았고, 중심정맥압은 평균 9 cmH2O으로 관찰되었다. 그 외에 급성 세뇨관 괴사의 원인이 될 수 있는 저혈압과 신세포독소의 대한 노출의 과거력도 없었다. 다른 급성 신부전의 원인으로 본 증례에서는 조영제에 의한 급성신부전, 종양 용해 증후군, 임파종의 신침범을 생각해 볼 수 있다. 조영제로 인한 급성신부전은 조영제 사용 이후 1 2일 후 발생하며 크레아티닌은 3 5일 후에 최고조에 도달하여 7 14일 후에 회복되고, 용량에 비례하는 임상양상을 가지고 있다. 그러나 본 례에서는 2007년 3월 29일에 복부컴퓨터단층촬영을 시행하였고, 크레아티닌은 2007년 4월 6일에 3.6 mg dL으로 상승하였다. 또한 8.1 mg dL으로 크레아티닌이 최고조로 높은 시기는 2007년 4월 12일으로 복부컴퓨터단층촬영 시행 14일 이후로 조영제에 의한 신부전의 가능성은 낮아 보인다. 저인산혈증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고요산혈증의 검사 소견이 관찰되지 않았고, T 세포의 급성 림프아구성 백혈병, B 세포 면역표현형 림프종과 같은 세포전환이 매우 빠른 종양도 아니기 때문에 종양 용해 증후군에 의한 신부전의 가능성 역시 낮아 보인다. 본 증례에서는 신생검을 시행하지 않았지만 림프종의 신침범은 매우 드물다. 또한 림프종의 신침범에서 보이는 방사선학적인 검사 특징인 복부초음파 검사상에서의 미세한 내부 에코를 가지는 저에코의 신비대 및 복부단층촬영술 에서의 일측성 및 양측성의 신비대 소견이 관찰되지 않았다. 방사선학적인 관찰에서 요도폐쇄, 방광 압박 등의 소견이 발견되지 않아 신후성 급성 신부전의 가능성도 낮다. 따라서 본 증례에서는 상기 급성 신부전을 일으킬 다른 원인을 배제하였으며 좌측 신동맥의 혈류 감소와 관련되어 발생한 급성 신부전으로 판단하여 다른 신대체 요법 없이 CHOP chemotherapy시행 후 신부전의 회복 및 추적 복부전산화촬영에서 좌측 신동맥의 혈류 개선 등의 소견으로 좌측 신동맥의 폐쇄에 따른 급성 신부전으로 진단할 수 있었다. 하지만 반대편 신동맥의 perfusion이 정상인데도 이렇게 심한 신부전이 발생할 수 있었던 이유는 급성 신부전의 직접적인 원인으로는 생각되지 않는 미미한 저혈량증과 조영제의 사용이 좌측 신동맥의 혈류 감소로 저하된 신기능에 방아쇠 효과로 작용하여 급성 신부전으로 이행된 것으로 생각되어 진다. Richmond에 의하면 림프종이 신부전을 일으키는 원인은 다양하지만 가장 많은 것은 후복막강의 섬유화 및 임파절 종대에 의한 양측성 요관 폐쇄, 그 외 림프종의 간접적인 영향에 의한 폐혈증, 탈수, 고칼슘혈증, 고요산혈증, 유전분증이나 면역학적으로 유발되는 신염 등도 신부전을 일으킬 수 있다. 또한 치료의 합병증으로도 급성 신부전이 유발될 수 있는데, 이는 방사선 신염, 요산신증, 약제성 신증 등이다. 본 증례에서 관찰된 미만성대형 B세포 림프종은 B 림프구 기원의 대세포로 구성된 림프종으로 정의할 수 있지만 조직형태학적 소견이나, 임상양상 그리고 예후에 있어서 다양한 스펙트럼의 림프종을 포함하고 있다. 약 40%에서 림프절 이외의 침범이 일어나고, 이 과정에서 혈관, 기도, 말초신경을 국소적으로 압박하여 뼈를 파괴하기도 한다. 본 증례의 경우 미만성대형 B세포 림프종의 치료가 주 치료가 되는 경우이다. 급성 신부전의 치료에서 원인의 교정이 이루어지면 신장에 영구적인 손상 없이 급격히 회복될 수 있기 때문이다. 그러므로 빠른 원인의 발견과 이에 따른 적절한 치료가 매우 중요하다고 할 수 있겠다. 미만성대형 B세포 림프종의 표준 치료는 병합항암화학치료이다. 림프종의 크기가 크거나 밀집도가 높을 경우에는 방사선 치료도 시행한다. 병합항암화학치료 CHOP chemotherapy는 주로 cyclophosphamide, coxorubicin, vincristine, prednisone으로 구성되어 있고, 21일마다 시행하며, 6 8주기로 치료하게 된다. 진행성 암일 경우에는 Rituximab이 추가가 되고, 치료기간은 CHOP과 동일하다. 본 증례에서는 R CHOP 항암화학요법이 표준치료이나 림프종 압박의 신속한 완화를 위하여 일차적으로 CHOP chemotherapy를 시행 후 반응을 관찰할 예정이었나, CHOP chemotherapy 사용 후 급성 신부전이 호전되어 Rituximab 포함 없이 치료를 종료할 수 있었다. 미만성대형 B세포 림프종의 International Prognostic Index에 의거하여 저 위험군의 5년 생존율은 73%, 완전관해율은 87%, 저 중도 위험군의 5년 생존율은 51%, 완전관해율은 67%, 고 중도 위험군의 5년 생존율은 43%, 완전관해율은 55%, 고위험군의 생존율은 26%, 완전관해율은 44%이다.