십이지장 전이로 발견된 원시신경외배엽종양 1예 document_id A220517035632

원시신경외배엽종양은 유잉 종양군에 포함되는 신경능선 기원의 악성 소세포암이다. 뼈 이외의 유잉 육종이 흔히 발견되는 곳은 몸통과 사지의 연부조직이며, 난소에서 발생하는 경우는 흔하지 않다. 난소 원시신경외배엽종양은 진단 시 많은 경우에서 전이된 상태로 발견되며 예후는 좋지 않다. 종양의 진단은 대부분 개방 생검 또는 수술로 채취한 조직을 통한 병리조직학적 검사로 이루어진다. 그러나 아직까지 내시경검사로 조직을 얻어 진단된 국내보고는 없다. 저자들은 복부 불편감으로 내원한 32세 여자에서 십이지장으로 전이된 난소의 원시신경외배엽종양을 상부내시경을 이용한 조직검사로 진단하여 보고한다. 원시신경외배엽 종양은 신경원 기원의 소세포암으로 조직병리, 세포학적인 공통된 특징으로 인하여 뼈의 유잉 육종, 뼈 이외의 유잉 육종, 성인 신경아세포종양, Askin 종양 등과 함께 유잉종양군에 포함 된다. 그 중 뼈 이외의 유잉 육종의 발생 부위는 몸통, 팔다리, 머리와 목, 후복강, 기타 부위의 빈도로 알려져 있으며, 난소에서 발생하는 원시신경외배엽종양의 경우는 상당히 드물다. 1982년 미성숙 신경외배엽성 조직으로 구성된 난소 종양을 Aguirre 등이 처음으로 증례보고 하였으며, Kleinman 등은 25예의 난소에서 발생한 원발성 신경외배엽 종양을 보고하였고, 이중 12예가 원시성 신경외배엽 종양이었다. 국내에서도 약 2예의 증례가 보고되었다. 이 종양의 예후인자로는 원발암의 위치나 크기, 환자의 나이, 치료에 대한 반응, 특정 유전자의 존재 유무 등이 있다. 특히 종양의 전이 유무가 예후에 상당히 중요한데, 이는 타 종양에 비해 발견 시 전이율이 높으며, 특히 골반강 내에 발생한 원시신경외배엽종양일수록 전이율은 더욱 높게 나타난다. 전이는 국소 전이, 혈행성 전파, 림프성 전이 등이 있으며, 복강 내로의 전이는 주로 혈관 침범을 통한 혈행성 전이이다. 원시신경외배엽종양을 내시경적으로 관찰 가능한 경우를 보면, 위장관내에서 원발성으로 발생하는 경우와 타 부위에서 발생한 종양의 전이로 인한 장관내 침범의 경우가 있다. 위장관에서 원발성으로 발생한 원시신경외배엽종양은 국내보고가 지금까지 2예로 드물다. 임상검사결과나 방사선검사로는 원시신경외배엽 종양을 진단할 수 없으며, 생검이나 수술로 얻어진 조직을 통한 병리학적 소견, 면역조직화학염색, 염색체검사 등을 통하여 이를 진단할 수 있다. 그러므로 종양의 진단을 위해서는 조직의 획득이 반드시 필요하다. 국외보고를 보면 위장관에서 발생한 원시신경외배엽종양은 융기성 병변이나 궤양성 병변, 또는 점막하종양의 형태로 다양하게 나타남으로써 내시경으로 병변의 관찰은 가능하였지만 내시경적 소견만으로는 진단 가능한 특징은 없었으며, 조직학적 진단이 필요하였으나 적절한 조직을 얻을 수 있었던 증례는 Soulard 등이 60세 여자의 위에서 발생한 원시신경외배엽종양을 내시경적 조직검사로 진단한 경우 외에는 없었으며, 국내보고 중 Kim 등이 2002년 보고한 십이지장 제 2부에서 발생한 골외성 Ewing 육종의 경우도 수술적 제거 후 얻어진 조직을 통해서 진단이 가능하였다. 내시경적 진단이 드문 이유는 일차적으로 증례 자체의 희귀성도 있겠지만, 병변이 장관에서 발생하거나 또는 타 부위에서 발생하여 장관으로 전이되는 경우 내시경적 접근이 어려운 소장 부위가 많으며, 접근 가능하더라도 병변이 점막 하에 국한되어 있거나, 점막부위의 궤양성 병변이 심한 경우에도 내시경적으로 얻어진 조직으로 원시신경외배엽종양을 진단하기가 어려울 경우가 많다. 하지만 본 증례는 난소기원의 원시신경외배엽종양이었지만, 십이지장 제3부를 침범함으로써 상부내시경을 이용하여 병변을 확인할 수 있었고, 병변이 점막하층 및 점막까지 침범하고 있었기에 생검을 통한 진단이 가능하였다. 상기 방법으로 획득된 원시신경외배엽종양의 조직은 현미경적으로 작은 핵소체를 가진 균일한 형태의 둥글고 작은 세포들로 이루어진 소세포암종이 확인이 되며, 이들 세포들이 소엽 양상으로 모여서 형성된 Hormer Wright rosette이 관찰된다. Neuron specific enolase, vimentin, CD99에 많은 경우에 양성반응을 나타내나, NES나 vimentin에 대한 양성반응이 진단에 특이적이지는 않다. 하지만 MIC2유전자물질인 12E7, HBA71을 이용한 면역염색에 양성을 보일 경우엔 원시신경외배엽종양을 진단할 수 있다. 또 염색체검사를 이용할 경우에는 t나 t를 확인하거나, 역전사효소 증합효소연쇄반응에서 EWS FL chimeric gene을 확인하여 진단이 가능하다. 난소의 원시성신경외배엽종양은 비교적 진행속도가 빠른 종양으로 주 증상으로는 하복부 동통, 복부 불편감, 불규칙적인 월경, 복수 등이다. 본 증례의 환자 역시 상기 증상을 보였으나, 불임으로 인한 배란유도제를 복용하는 중이어서 증상의 원인을 난소과자극 증후군으로 오인하였다. 그리고 반복된 복수검사에서도 종양세포가 관찰되지 않아 진단의 어려움을 겪었으나 십이지장으로 전이된 부위에서 상부내시경을 이용하여 조직을 얻을 수 있었다. 저자들은 병리학적 소견과 면역조직화학염색 등에 근거하여 원발성 난소의 원시신경외배엽종양을 진단하고 질환의 희귀성과 진단과정에 의미가 있어 문헌 고찰과 함께 보고한다.