우관상동맥 경색 후 경피 심폐보조하에 좌주간지 스텐트 삽입한 1예 document_id A220517035645

좌주간지 협착은 경피적 관상동맥 중재술의 고위험 군으로써 치료지침 상에는 관상동맥 우회수술을 권유하고 있으나, 최근에는 경피적 관상동맥 중재술도 이에 필적할 만한 좋은 결과를 보여주고 있다. 저자들은 심한 좌심실 부전과 우관상 동맥의 최근 경색에 동반하여 좌주간지의 고도의 협착이 있는 고령의 환자에서 경피적 심폐 보조술 하에 관상동맥 스텐트 삽입술을 성공적으로 시행한 예를 보고하는 바이다. 좌주간지 협착은 좌심실 전체의 혈류를 저하시키기 때문에 위험성이 높고 재관류요법을 시행한 후에도 사망률이 높다. 경피적 관상동맥 중재술의 발전에 힘입어 점차 스텐트 삽입술이 범위를 확장하고 있으나, 현재까지의 치료 지침은 좌주간지 협착의 경우에는 관상동맥우회수술을 권하고 있다. 그러나 최근의 여러 연구에서 좌주간지 협착에 스텐트 삽입술을 한 경우에 관상동맥우회수술을 한 경우와 거의 비슷한 사망률을 보인다고 보고하였다. 다만 스텐트 삽입술을 받은 경우, 관상동맥우회수술을 받은 경우에 비해서 추후에 대상 혈관을 재관류 해야 할 경우가 더 많이 발생하였다. 기계적 심장 보조 기구에는 완전인공심장, 심실보조장치, 경피적 심폐보조, 대동맥 내 풍선펌프 등이 있다. 그 중에서도 단기적으로 심장을 보조할 경우 경피적 심폐보조와 대동맥 내 풍선펌프가 주로 사용된다. 대동맥 내 풍선 펌프는 관상동맥 혈류를 증가시키고 좌심실의 후부하를 감소시켜 좌심실의 심박출량을 증가시키는 효과가 있으나, 심박출량을 20 30% 증가시키는데 그치므로 심장 수축기 기능이 심하게 저하된 환자에서는 효과가 불충분할 수 있다. 또한 심인성 쇼크 환자들에서는 심방 세동이나 심실 빈맥 등이 발생할 수 있는데, 이렇게 불규칙한 심율동을 보이는 경우에는 대동맥 내 풍선펌프를 사용하기에 좋은 대상은 아니다. 대동맥 내 풍선 펌프와 달리, 경피적 심폐 보조기는 체외 펌프를 통해서 혈액을 순환시키므로, 심한 좌심실 부전이 있을 때 체 내의 혈류를 유지시켜줄 수 있고, 심율동이 불규칙해도 영향을 받지 않는다. 따라서 심인성 쇼크가 동반된 심근 경색 또는 심근염 등에서 수축 보조제 및 대동맥 내 풍선펌프로 생체징후를 안정화 시킬 수 없을 때 효과적으로 사용되었다. 또한, 경피적 심폐 보조술은 경피적 관상동맥 중재술의 고위험군 에서 예방적 목적으로도 사용되었다. 고위험 관상동맥 중재시술에서 예방적 목적으로 사용할 때에 어떤 경우에 대동맥 내 풍선펌프를 사용해야 하고, 어떤 경우에 경피적 심폐 보조를 사용해야 하는지 확립된 치료 지침은 없으나, 심한 좌심실 부전이 있는 심인성 쇼크 환자에서 특히 경피적 관상 동맥 중재술이 기술적으로 어렵거나 시간이 오래 걸릴 것으로 예상될 때 경피적 심폐 보조를 더 선호하는 것으로 알려져 있다. Aiba 등은 심근 경색과 동반된 심인성 쇼크 환자에서 대동맥 내 풍선 펌프와 경피적 심폐 보조술을 비교한 결과를 발표하였다. 혈압, 맥박, 산증, 소변량, 의식정도의 다섯 가지 기준에 따라 쇼크의 중증도를 분류하였는데, 중등도의 심인성 쇼크 환자의 경우, 경피적 심폐 보조술을 사용한 13명의 환자들 중에 5명이 생존하였으나, 대동맥 내 풍선 펌프를 사용한 19명의 환자들 중에서는 1명밖에 생존하지 못하였다. Aiba 등이 사용한 기준에 따라 분류하면, 본 증례의 환자는 중등도의 심인성 쇼크에 속하였다. 또한 Schreiber 등은 예방적 경피적 심폐 보조 또는 대동맥 내 풍선펌프 보조 하에 경피적 관상동맥 중재시술을 시행한 결과를 비교하였는데, 경피적 심폐 보조 군이 대동맥내 풍선펌프 군에 비해서 좌심실 기능이 더 좋지 않았음에도 불구하고 경피적 심폐 보조가 풍선확장시술시 혈류역학적 보조를 더 잘해 줄 수 있어서 풍선 확장을 충분히 할 수 있으며, 따라서 시술의 성공률이 더 높음을 보고하였다. 본 증례에서는 우관상동맥의 심근경색 직후 상태이며 심한 좌심실 기능부전이 있고, 80세의 고령으로 관상동맥 우회수술의 고위험군인 환자에서 좌주간지의 중재술을 예방적 경피적 심폐 보조하에 성공적으로 시행할 수 있었다.