악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술 document_id A220517035671

담도암은 예후가 아주 불량하며 환자의 대부분이 진단 당시에 수술이 불가능한 경우가 많다. 이러한 환자에서 담도 배액을 통한 대증적인 치료법이 제공되어야 한다. 담도 배액을 통한 대증 치료의 목적은 생존기간이나 항암치료 동안 담도염이나 담즙성 복막염을 예방하고 가능한 많은 간기능을 보존하는 것이다. 내시경 혹은 경피경간을 통한 담도 배액이 수술이 불가능한 환자에서 더욱 중요한 역할을 하고 있다. 경피경간담도배액술에 비해 내시경을 이용한 담도 배액은 덜 침습적이며 환자가 더욱 편리하며 입원기간의 단축과 같은 장점이 있다. 따라서 내시경을 이용한 담도 배액은 수술이 불가능한 담도암 환자에서 황달의 경감을 위해 최선의 치료법으로 고려되어야 한다. 원위부 담도 협착이나 간문부 담도암에서 편측성 스텐트 삽입 시술은 현재 일반화되어 시술에 거의 어려움 없이 플라스틱 혹은 금속 배액관을 유치할 수 있다. 본고에서는 주로 간문부 담도암 환자에서 양측성 스텐트 삽입술에 대해 언급하고자 한다. 간문부 담도암은 진단 후 5년 생존율이 10% 이하로 매우 불량한 예후를 나타내며 대부분의 환자들이 1년 내에 사망한다. 수술로 완치될 수 있지만 수술이 가능한 경우는 20% 미만이며 실제로 완치되는 경우는 드물어 대부분의 환자들에서 보존적 치료가 시행된다. 내시경 담도 배액술이 수술이 불가능한 악성 간문부 폐쇄가 있는 환자에서 최선의 보존적 치료법이나, 양측 담도 배액술이 반드시 필요한지에 대해서는 논란이 있다. 현재까지는 간의 약 30% 정도에 해당하는 부분을 배액하더라도 생존율에는 차이가 없다는 것이 일반적인 견해이다. 또한 양측 담도 배액술이 편측 담도 배액술보다 기술적으로 어렵고, 더 많은 시술이 필요하며, 시술에 따른 합병증의 위험성이 높아서, 보존적 치료 목적으로는 편측 담도 배액술만으로 충분하다고 여겨져 왔다. 그러나 편측 담도 배액술로는 황달을 완전히 개선시키지 못하는 경우가 있으며, 조영제가 양측으로 조영된 경우와 같은 일부 상황에서는 양측 배액치료가 필요할 수 있는데, 그 이유는 조영제가 배액되지 않는 반대측 간내 담도 내로 주입된 경우는 급성 담도염이 생길 수 있기 때문에 양측 담도 배액술이 바람직하다고 여겨지고 있다. 지금까지는 내시경 양측 금속 스텐트 삽입이 매우 어렵고 복잡하여 다양한 방법들이 시도되었으나 여전히 복잡하고 어려워 만족스러운 결과를 보여주지 못했다. 하지만 최근에는 기존의 parallel 방식의 내시경적 양측 담관 배액술이 아닌 특수 형태의 스텐트를 이용한 stent in stent 방식이 개발되면서 양측 담도 배액술이 선호되고 있다. 여기에서는 Y 스텐트를 이용한 양측 금속 스텐트 삽입술의 술기를 좀 더 설명하고자 한다. 시술 전부터 불완전한 담즙 배액으로 인한 담도염의 발생을 막기 위해 예방적으로 광범위 항생제를 사용하는 것이 필요하다. 선택적 담관 삽관 후 직경 0.025 0.035 inch의 유도철선을 담도의 악성 협착부를 지나도록 삽입하고, 가능하면 좌측 간내 담도에 먼저 유도철선을 삽입하도록 노력한다. 만약 좌측 간내 담도에 유도철선 삽입이 어렵다면 우측 간내 담도에 삽입하도록 한다. 먼저 삽입되는 스텐트는 자가 확장형 nitinol 스텐트로, spiral과 Z 스텐트를 조합하여 구성된 스텐트로 Y 스텐트라고 부르며, 이는 간문부에 두 개의 스텐트 삽입 시 Y형을 나타내기 때문에 붙여진 이름이다. 6 8 cm 길이와 10 mm 직경을 갖는 스텐트의 중간 부분에 위치한 중심부 그물망은 또 다른 스텐트가 통과하기 위해 더 성기게 그물망이 구성되어 있으며, 그 부위의 길이는 10 20 mm이다. 또한 이 중심부 그물망에는 금에 의한 표식이 되어 있어 투시에 잘 관찰되며, 이 중심부 그물망을 통해 두 번째로 6 8 cm 길이와 10 mm의 직경의 금속 스텐트를 삽입한다. 스텐트 유치 방법은 먼저 유도철선이 협착부를 지나 좌측 간내 담도에 삽입되면 내시경을 통해 유도선을 따라 먼저 중심부 넓은 그물망이 있는 스텐트를 사용하여 내시경과 방사선 투시 하에서 간문부 폐색 부위에 삽입한다. 이 스텐트를 좌측 간내 담도에 위치시키며 중심부 넓은 그물망을 간문부에 위치시킨다. 이후 중심부 넓은 그물망이 있는 스텐트를 지나 좌측 간내 담도에 삽입되어 있는 유도철선을 간문부까지 천천히 당겨 유치시키고 ERCP 카테터를 유도선을 통해 삽입하여 방사선 투시 하에서 앞서 삽입된 스텐트의 중심부 넓은 그물망을 통해 우측 간내 담도로 삽입한다. 유도선을 중심부 그물망을 통해 우측 간내 담도로 삽입하기 어려울 때에는 친수성이 좀더 강한 Terumo 유도선이나 더 단단한 유도선, 담석제거용 풍선관, 당김형 유두절개도, 삼중 내관 도관 등을 사용하여 삽입한다. 이후 다른 중심부 통로가 없는 비피막형 SEMS를 중심부의 넓은 그물망을 통해 우측 간내 담도에 유치시킨다. 유도철선을 먼저 좌측 간내 담도로 넣기 어려운 경우에는 유도철선과 Y 스텐트를 우측 간내 담도로 삽입하고, 유도철선과 중심부 통로가 없는 비피막형 스텐트를 좌측 간내 담도 내로 삽입하면 된다. 일부에서 유도철선을 원하는 간내 담도 내로 삽입한 이후에 ERCP 카테터나 스텐트를 협착부를 통과하여 삽입할 수 없는 경우가 있는데, 이때에는 유도철선을 따라 7 Fr Soehendra stent extractor를 삽입하여 시계방향으로 stent extractor를 회전시켜 원하는 간내 담도 내의 악성 협착부를 확장시키고, 6 8 mm hydrostatic balloon을 사용하여 협착부를 확장시킨 다음 스텐트를 삽입한다. 양측 담도 배액술이 실패했을 때는 가능하다면 경피 경간적 방법으로 금속 스텐트를 삽입하거나 경피 경간적 담도배액술을 시행하여 담도염을 예방하는 것이 좋다. 담도암 환자는 질환이 진행된 병기에 진단되거나, 고령, 동반 기저 질환 등으로 인해 수술적 치료가 어려워 내시경을 이용한 담도 배액법이 필요한 경우가 대부분이다. 내시경을 이용한 치료법이 덜 침습적이고, 편리하고, 입원기간 감소 등의 장점이 있으나 담도암의 위치, 진행 정도, 환자의 상태, 의료기관의 전문 숙련정도 등에 따라 다양한 치료방법이 선택될 수 있어, 환자에게 가장 안전하고 적절한 치료법의 제공되도록 많은 연구가 필요하리라 생각한다.