90세 이상 초고령 환자에서 수술 전 심장 초음파 검사 분석 document_id A220517035697

비 심장수술을 받는 노인 환자에서는 고령 그 자체가 수술 전후 심혈관계 합병증의 위험인자에 속한다. 본 연구는 비 심장수술을 받는 90세 이상의 노인 환자를 대상으로 안정 시 경흉부심장초음파를 환자의 과거력과 무관하게 시행하였을 때 결과를 분석하여 90세 이상의 노인 환자의 심혈관계 변화에 관한 이해를 넓히고 비 침습적 방법으로 수술 전 심장기능 평가에 도움이 되고자 하였다. 2004년 11월 1일부터 2008년 9월 22일까지 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 수술 전 경흉부심장초음파를 시행한 90세 이상의 환자 총 108명의 환자를 대상으로 입원기록지와 마취기록지 그리고 심초음파 결과지를 바탕으로 후향적으로 분석하였다. 총 108명의 환자로 여자 73명, 남자 35명이었고, 연령분포는 90세에서 104세까지였으며 평균연령은 92.05±2.77세였다. 과거력상 고혈압 38.9%, 당뇨병 15.7%, 허혈성심장질환 11.1%, 심장판막질환 3.7% 그리고 심방세동은 2.8%였다. 평균 좌심실확장기내강, 좌심실수축기내강 크기는 49.0±6.3, 30.0±7.1, 좌심실 박출률은 62.9±11.1%로 정상이었다. 10.2%의 환자에서 좌심실 수축기능 저하가 관찰되었다. 노화의 병적인 변화로 나타날 수 있는 중등도 이상의 대동맥판막 부전과 승모판막부전은 각각 6명, 7명이었고, 혈역학적 변화를 동반하지 않는 승모판고리 석회화와 대동맥판막경화증은 그보다 많은 18명, 41명에서 보였다. 의미있는 대동맥협착증은 6명이 있었으며 이 중 1명은 중등도의 대동맥협착증이 있었다. 확장기 기능평가는 4명의 환자에서 이완기능 장애도 없는 정상 좌심실 충만 양식을 보였으며 대다수의 환자에서 Grade 1의 이완기능 장애를 보였다. 평균 승모판 유입혈류 속도비는 0.69±0.33, 감속속도는 266±82 ms 그리고 좌심실 충만압과 연관성이 있는 E Es는 11.15±3.88이었다. 노인에게서 수술 전 심초음파는 심전도와 흉부 가슴사진, 문진 및 신체검진만으로 알 수 없는 좌심실 기능저하나 판막질환의 여부를 선별하는데 유용하다. 또한 수술 전후의 혈역학적 변화 및 수액공급조절을 모니터하는데 기본 정보를 제공하여 환자의 수술 후 합병증을 줄이고 예후를 향상시키는 결과를 기대할 수 있다. 노인 환자는 수술 전 동반 질환이 위중할수록 그리고 응급 수술일수록 신체 기능 및 예비력의 저하, 면역력의 저하로 수술 및 마취의 이환율과 사망률이 높다. 심혈관계 질환의 주된 위험요소인 고혈압과 당뇨의 유병률을 살펴보면 고혈압은 38.9%로 70대 이상 고혈압 유병률보다는 낮았으나 90세 이상의 노인에서 고혈압의 유병률보다는 높았다. 당뇨병은 15.7%로 우리나라 30세 이상 성인을 기준으로 한 당뇨병 유병률보다 높았다. 노인 환자는 부정맥이 있을 경우 더 심각하게 혈역학적으로 불안정하며 좌각차단과 빈번한 심실 조기 수축의 경우 수술 후 심장합병증과 관련되어 있으나 심전도만으로 그 중요성을 결정하기 어렵다. 본 연구에서는 좌각차단이 6명이었고, 그 중 1명에서 좌심실 기능 저하가 있어 오래된 심근경색의 후유증으로 밝혀졌다. 심방 세동은 노인에서 가장 많은 심방 부정맥으로 그 빈도가 점점 증가하고 있으며 본 연구에서는 2.5%로 80세에서 89세까지의 심방 세동의 유병률인 8 10%보다는 낮았다. 평균 좌심실 박출률은 62.9±11.1%로 정상범위였으며 97명의 환자가 박출률 50% 이상이었다. 수술 전의 좌심실 박출률 저하와 수술 후 사망률 및 합병증의 빈도는 양의 상관관계가 있다. 관상동맥 질환의 과거력이 있거나 의심이 되며 국소 심실벽 운동장애가 수술 전 심초음파 검사로 발견되면 응급 수술이 아닌 경우 연기하고 관상동맥 조영술과 재관류를 위한 중재적 시술을 시행하여 좌심실 기능을 개선하는 것이 수술 시 허혈성 심장 질환 및 심근 경색의 위험도를 낮출 수 있다. 연령이 증가할수록 심실경직 및 혈관경직이 진행하여 좌심실 확장기능이 저하된다. 확장기 심부전은 수축기 심부전보다 단기간의 예후는 약간 좋지만 심부전이 없는 정상 노인보다 사망률이 4배 높다. 본 연구에서 환자들의 평균 감속시간은 미국 70세 이상의 감속시간의 정상범위에 속하였고, 한국의 이전 연구에서 분석된 90세 이상의 평균 감속시간인 264.7±57.3 msec과 비슷하였으며 대부분의 환자가 Grade I의 확장기능 이상을 보였다. 판막질환의 빈도는 대동맥 판막 협착증은 5.4%, 대동맥 판막 역류 20%, 승모판막 협착증 0%, 승모판막 역류 18.6%로 60세 이상, 평균 연령 80세 2, 805명을 대상으로 한 연구에서 보고된 판막질환 빈도보다 훨씬 낮았으며 특히, 의미 있는 승모판 협착증은 90세 이상 생존노인에게서 발견되지 않았다. 대동맥 판막 협착증은 고령의 환자에서 가장 흔한 판막질환으로 75세 이상 노인에서 3%가 임상적으로 의미있는 협착을 보이나보상기전으로 좌심실 비대가 생겨 운동능력이 저하되어 있는 노인 환자에게서 오랜 시간 무증상으로 지낼 수 있어 수술 전에 간과하기 쉽다. 중등도 이상의 대동맥협착증 환자는 수술 전후 심장질환에 의한 사망이 4배 높다. 본 연구에서 밝혀진 6명 중 5명은 경도의 대동맥협착증이었고, 1명만 중등도의 대동맥협착증이었다. 본 연구는 한국에서 처음으로 90세 이상 노인 환자에서 수술 전 심장초음파를 분석하였고, 연구 대상 108명 중 5명의 환자가 수술 전 심초음파 결과에 따라 수술 전 심장 내과적으로 적절한 치료를 시행 후 수술 진행하거나 또는 수술방법을 변경하였고, 2명은 수술을 취소하고 심장내과 치료를 중심으로 한 보존적 치료를 하였다. 따라서 수술 전 심초음파도가 약 4.6% 환자들의 수술의 사망률 및 이환율을 감소시켰다고 할 수 있다. 또한 이전에 증상이 없는 노인 환자 중 12명에서 우연히 발견된 확장성 심근병증 및 국소벽 운동장애, 좌심실 기능장애가 있었으며 이들은 노화로 인한 신체 활동의 제약 때문에 무증상으로 지냈을 가능성이 높으며 각각 적절한 심장 내과적 치료 또는 모니터링 후 수술을 진행할 수 있었다. 본 연구의 제한점은 문진과 신체검사에 대한 임상기록지 및 심초음파결과, 심전도결과를 통한 후향 연구였고, 수술 시의 심혈관계에 대한 혈역학적 변화 및 결과와 수술 후 처치 및 합병증 발생 여부를 의무기록에 의존하였다는 것이다. 또한 수술 후 심장초음파를 다시 추적관찰하지 않았고, 90세 이상의 수술을 계획 중인 모든 환자에게서 심장초음파를 시행하였기 때문에 심장초음파를 시행하지 않은 비교 대상 군이 없어 수술 전 심장기능 평가로 경흉부심초음파를 무작위로 시행하였을 때의 유용성을 평가할 수 없는 문제점이 있다. 결론적으로 이 연구를 통하여 심장초음파를 이용한 비 침습적 방법으로 수술 전 심장기능 평가를 하는 것이 90세 이상의 초고령 환자들의 수술의 사망률 및 이환율을 감소시키고, 수술 후 심장 관련 합병증을 줄여서 예후를 향상시킨다는 것을 확인하였다.