Klebsiella oxytoca에 의한 간농양 1예 document_id A220517035700

Klebsiella은 광범위한 기회감염의 원인균으로 대부분이 Klebsiella pneumoniae에 의한 것으로 Klebsiella oxytoca는 사람에서 동정되는 경우가 흔치 않고, 아직까지 균의 특성을 정확하게 알고 있지 못하다. 저자들은 원위부 총 담관암으로 유문부 보존 췌십이지장 절제술의 과거력이 있는 환자에서 간농양으로 내원하여 혈액에서 Klebsiella oxytoca가 동정되었고, 적절한 항생제로 교체 후에 증상이 호전되던 중에 혈액담즙증이 발생하여 농양 내 가성동맥류에 의한 출혈로 진단하고 방사선적 중제술로 성공적으로 치료한 예를 보고한다. Klebsiella 감염의 대부분은 Klebsiella pneumoniae에 의한 것으로, Klebsiella oxytoca가 동정된 예는 매우 드물다. 최근까지 Klebsiella oxytoca에 의한 균혈증은 드물게 보고되고 있으며 미국은 입원 10, 000명당 0.99명, 한국은 입원 10, 000명당 2.6명으로 외국보다 상대적으로 높게 보고하였으나, 연구의 시기가 각각 1980년대와 1990년대로 약 10년의 차이가 있는 것을 고려하여야 할 것이다. 서양에서는 Klebsiella 균혈증의 원인으로 담도계 질환은 드물고 요로계 또는 호흡기계가 원인이 더 많은데 비해, 1991년에서 2000년까지 산발적으로 발생한 Klebsiella oxytoca 균혈증 125건에 대한 국내 연구에서는 담도 협착, 담석, 암 등을 포함한 담도계 질환이 가장 흔한 기저 질환이었고, 대만의 연구에서도 이와 유사하였다. 이번 증례의 경우 원위부 총 담관암으로 유문부 보존 췌십이지장 절제술을 시행한 과거력이 있고 간농양으로 내원하였으므로 간, 담도계 질환이 Klebsiella oxytoca 균혈증의 위험요인이었다고 볼 수 있겠다. Klebsiella oxytoca는 플라스미드에 의해 전달되는 extended spectrum β lactamase의 획득으로 extendedspectrum cephalosporins 등의 항생제에 내성을 가지는 경우가 증가하여 최근 관심의 대상이 되고 있다. 또한 Klebsiella oxytoca K1 type으로도 불리우는 molecular class A chromosomal β lactamase를 생산하는데, 대부분은 소량만을 생산하지만, 돌연변이 세균주는 K1 β lactamase를 과잉생산하여 ceftriaxone과 aztreonam에는 내성을 가지고 ceftazidime에는 감수성을 보일 수 있다. ESBL이나 K1 과잉 생산이 없는 Klebsiella종은 β lactam β lactamase inhibitors, ESCs, cephamycins, carbapenems를 처방하는 것이 더 나은 선택일 것이고, ESBL의 경우에는 carbapenem계열 이외의 모든 βlactam제제는 효과가 없다. ESBL과 연관된 중증 감염에서는 carbapenem계열, 요로계 감염에는 ciprofloxacin을 일차 약제로 사용할 수 있다. 이번 증례에서 배양된 Klebsiella oxytoca는 ESBL을 획득하지 않은 균주로 ECSs에는 감수성이 있었으나 ciprofloxacin에 내성이 있었다. 환자는 균배양 결과 확인 전에 경험적으로 선택한 ciprofloxacin과 metronidazole에서는 다시 발열이 발생하였으나, 배양균 확인 후에 감수성 있는 항생제인 2세대 cephalosporin으로 교체 후에 임상적 경과의 호전을 보였다. 혈액 담즙증의 가장 흔한 원인은 외상 후 이차적인 담관손상에 의한 경우이며, 최근에는 침습적인 시술이 증가함에 따라 수술이나 간조직 검사, 침습적 방사선 검사 등의 합병증으로 담관 손상이 발생한 경우가 더 흔해졌고, 비외상성 원인으로는 간동맥 및 분지에 발생한 동맥류, 악성 종양, 염증, 간농양, 담석증 등이 알려져 있다. 진단은 전형적인 삼대 징후인 위장관 출혈, 황달, 복통이 모두 보이는 경우는 단지 22 38% 정도이며, 간헐적으로 출혈하는 경향으로 인해 12 40%에서만 유두 팽대부의 출혈 및 혈괴를 발견할 수 있어, 내시경 검사만으로는 진단이 지연되고 다른 여러 검사가 추가적으로 필요한 경우가 많다. 대부분은 저절로 지혈되어 보존적으로 치료될 수 있으나, 심한 위장관 출혈이나 가성 동맥류가 보이는 경우는 혈관 색전술이 먼저 권유되는 치료법이며, 성공률이 약 80 100%로 수술적 치료보다 이환율과 사망률이 낮다. 이번 증례의 경우 병의 경과를 알기위한 추적 복부 CT로 간농양 내에 자연 발생한 가성동맥류를 확인하였다. 가성동맥류의 발생이 동정된 균주와의 연관성은 명확하지 않으며, 우연히 동반된 경우로 추정된다. 가성동맥류 출혈의 원인이 농양 내 경피적 배액술의 시술과 연관 가능성이 있으나, 시술 전에 가성동맥류의 존재를 알고 신중하게 시술을 하였고, 배액관 시술 후 8일 경과 후에 혈액담즙증이 발생하였으며, 다량의 토혈이 동반된 경우임에도 배액관으로의 출혈은 없었고, 내시경으로 담도 공장 문합부로부터의 출혈 소견을 확인한 점으로 미루어 시술로 인한 물리적 손상으로 인한 출혈보다는 자연 출혈로 생각할 수 있겠다. 혈관조영술에서 농양 내의 가성동맥류는 변형된 위십이지장 동맥으로부터 기원하고 있었으며, 접근이 어려워 시술에 어려움이 있었으나 코일과 젤폼을 이용한 혈관 색전술로 성공적으로 치료하였다. 저자들은 원위부 총 담관암으로 유문부 보존 췌십이지장 절제술의 과거력이 있는 환자에서 간농양으로 내원하여 혈액에서 Klebsiella oxytoca가 동정되었고, 적절한 항생제로 교체 후에 증상이 호전되던 중에 혈액담즙증이 발생하여 농양내 가성동맥류에 의한 출혈로 진단하고 방사선적 중제술로 성공적으로 치료한 예를 보고한다.