전자간증 산모에서 산후에 발생한 난소동맥 자연파열 1예 document_id A220517035711

산후 발생한 난소동맥의 자연파열은 극히 드문 예로 전자간증이 아닌 경우에서 산후 난소동맥류 파열이나 심혈관 파열은 보고된 바 있었다. 전자간증 산모에서 심한 고혈압에 의해 뇌동맥 파열이나 망막 동맥 파열이 발생한 예는 있었으나 난소동맥 파열이 보고된 경우는 없었다. 난소동맥 파열의 정확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 혈관벽의 약화로 추정되며 특히 전자간증 산모의 경우는 고혈압이 동반되고 혈관벽의 기질적 약화가 있기 때문에 위험인자를 가진 경우라 할 수 있다. 난소동맥 파열에 의하여 발생한 후복막강 내 출혈은 저혈량성 쇼크를 일으키며 불안정한 생체 징후 상태로 빠지게 되어 사망에 이르게 되므로 신속한 진단과 치료를 필요로 하는 응급 질환이다. 본 저자는 전자간증 산모에서 분만 후 2일째에 나타난 후복막강 내 출혈을 보인 우측 난소동맥 파열 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 임신 및 산욕기에서 발생한 난소 동맥의 자연 파열은 매우 드물다. 대부분의 경우 동맥류 파열로 국내에서는 1964년 첫 보고 후 총 5예 보고되었고, 국외에서도 약 15예 보고되었을 뿐이다. 난소 동맥 파열은 사전 예방 및 진단이 어려워 사망률이 최대 31%에 이르는 응급 질환이다. 산욕기에서 난소 동맥의 자연 파열의 병인은 아직 정확히 밝혀져 있지 않으나, 임신 시 자궁동맥 및 난소 동맥은 혈액동력학적으로 더욱 부풀어 커지므로 임신과 관련해서 파열이 일어날 가능성이 커진다. 또한 분만 중에는 복압을 주거나 자궁저 압력 또는 자궁 마사지 등 외부로부터의 압력이 있기 때문에 혈액동력학적 변동을 초래할만한 가능성이 많다. Pedowitz에 의하면 임신동안 동맥파열은 임신 제3분기에 가장 많고, 그 후에는 감소한다고 하였으며, 산욕기에서 파열은 혈액역학적 변화로 혈관벽의 약화에 기인한다고 하였다. 또한 Rose도 이와 유사한 보고를 하였다. 전자간증에서는 모체의 혈관 내피세포의 활성화, 기능장애 및 손상을 유발할 수 있으며, 지질상태의 변화로 인하여 지질이 과산화를 일으키고 세포 및 조직의 손상에 이르게 한다. 비활성화된 호중구가 슈퍼옥사이드 음이온 라디칼의 부착으로 활성화된 후 모체 혈류 내로 다시 들어와서 VCAM의 유착작용으로 모체의 혈관내피세포에 부착한 후 슈퍼옥사이드 음이온 라디칼을 방출하여 세포 지질을 과산화시켜서 세포손상을 일으키거나, IL 6, TNF α 같은 염증성 싸이토카인이 혈관내피세포의 손상을 일으킨다. 임신한 생쥐 실험에서 현미경학적 소견상 자궁동맥의 내피탄력층이 얇아진 것을 관찰할 수 있었으며 이러한 변화는 분만 전후 대부분 발생하였다. Burnett 등은 이러한 혈관벽의 변화는 임신 중 에스트라디올 생성과 관련이 깊으며 이것은 난소동맥 및 자궁동맥류의 발생을 촉진시킨다고 보고하였다. 동맥해리의 위험인자로는 고혈압, 말판 증후군, 혈관염 등이 있는데, 전자간증에서는 이러한 혈관내피손상과 함께 고혈압, 혈액량 증가, 호르몬으로 인한 혈관내벽의 변화, 동맥로 주행의 변화로 인하여 동맥해리를 일으키게 된다. Tuluc 등은 임신 3분기에 이러한 혈관내벽의 변화로 척추동맥해리에 의한 자연파열 1예를 보고한바 있다. 난소동맥 파열의 부위는 우측에서 주로 발생되는데, 이것은 거대 임신 자궁이 대부분 우측으로 치우쳐 있는 것과 관련이 깊으며 우측 난소동맥의 주행이 좌측보다 더 길기 때문이다. Barret 등은 우측 난소동맥의 파열 8예 중에서 모든 환자가 다산모였고 대부분 분만 후 4일 내 발생하고 단 1예만 임신 3분기에 발생하였다. 또한 8예 중 7예에서 우측에서 발생됨을 보고하였다. 대부분의 환자에서 증상은 갑작스럽고 극심한 환측 옆구리와 복부 통증을 호소하며 환측 종괴의 촉지를 들 수 있다. 드물게는 구토, 장마비 등의 소화기계 증상을 호소하기도 한다. 갑작스런 의식소실, 저혈압, 빈맥, 안면창백이 나타나면서 저혈량성 쇼크를 일으킨다. 진단은 초음파로도 가능하지만 복부전산화단층촬영, 자기공명영상, 동맥조영술의 시행이 정확도가 높다. 복부 나선형 전산화단층촬영의 촬영은 빠르고 안전하게 동맥파열의 위치와 크기 및 주변 장기와의 관련성까지도 정확히 진단할 수 있다. 또한 혈액손실량 측정 및 다른 급성 복통의 원인을 배제할 수 있는 장점이 있다. 후복막강 내 혈종을 일으킨 난소동맥 파열에서의 치료에는 선택적 동맥색전술이나 개복술을 통한 결찰술이 있다. 혈역동학적으로 안정된 상태에서는 난소동맥색전술을 시행하고, 혈역동학적으로 불안정한 상태나 동맥색전술이 실패한 경우에는 응급 개복수술하 난소동맥결찰술 및 혈종 제거술이 필요하다. 이는 높은 사망률을 보이므로 신속한 수술적 치료가 요구된다. 동맥색전술의 합병증으로는 고열, 복부통증 및 삽관부위의 혈종 등의 부작용이 있다. 수술적 치료나 동맥색전술 모두 시행하지 않고 후복막강 내 혈종이 자연적으로 흡수되기도 하는데 이러한 경우 요관 협착이 발생되기도 하였다. 결론적으로 산후 발생한 난소동맥 파열은 매우 드물고 사망률이 높기 때문에 복부 및 옆구리 통증, 저혈량 쇼크와 같은 증상이 발생하면 주의 깊은 관찰과 다른 진단이 요구된다. 초음파나 복부단층전산화촬영 및 동맥조영술 등을 시행하여 빠른 진단을 내리고 환자의 활력징후가 안정 시 선택적 난소동맥색전술을 시행하고, 활력징후가 불안정시 응급 개복수술을 시행하여야 한다. 산후 난소동맥 자연파열의 정확한 원인은 보고되어 있지 않으나, 임신 시 혈류량의 증가, 호르몬에 의한 혈관내벽의 변화, 난소동맥 주행의 변화 등에 의해 발생된다고 생각된다. 특히 전자간증에 있어서 혈관내피세포의 손상은 동맥해리 발생을 더욱 촉진시킨다고 볼 수 있다. 이번에 본원에서 경험한 난소동맥 파열의 경우 동맥류 없이 동맥해리에 의해 발생하였고, 전자간증 환자에서 발생한 첫 증례 보고라는 점에 높은 의의를 가질 수 있겠다.