질에 발생한 원발성 무색소성 악성 흑색종 1예 document_id A220517035714

질에 발생한 원발성 악성 흑색종은 질에 발생하는 악성 종양의 약 3%, 여성에서 발생하는 흑색종의 1% 미만을 차지하는 매우 드문 종양이다. 이 중에서도 조직학적 검사에서 색소가 관찰되지 않는 무색소성 악성 흑색종은 질의 악성 흑색종 중 10% 만을 차지할 뿐이다. 무색소성 악성 흑색종은 멜라닌 과립이 적어 비상피성 악성종양과 감별이 어려운 경우가 종종 있다. 저자들은 최근 질출혈로 내원한 62세 여성에게서 수술 전 조직검사에서 악성 말초신경초종양으로 진단되었다가 질과 회음부 광범위 절제 후 면역조직화학 염색을 통해 확진된 무색소성 악성 흑색종 1예를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 질에 발생하는 원발성 악성 흑색종은 질에 발생하는 악성 종양의 약 3%를 차지하는 매우 드문 종양으로 여성에서 발생하는 흑색종의 1% 미만을 차지한다. 주로 50대에서 60대의 폐경기 여성에서 호발한다. 임상 증상은 질 출혈이 가장 흔하고 질 종괴나 질 분비물 등이 나타날 수 있으며 여러 증상이 복합적으로 나타나거나 무증상인 경우도 있다. 질의 어느 부위에도 발생할 수 있지만 질의 하부 1/3, 특히 질의 전벽에 호발한다. 악성 흑색종은 멜라닌색소가 존재하면 전통적인 조직병리학적 검사로 쉽게 진단할 수 있다. 그러나 무색소성 악성 흑색종은 분화가 나쁜 편평세포암종, 육종, 다른 비상피성 악성종양과 감별이 어려운 경우가 종종 있다. 이런 경우에 면역표지자를 이용하면 감별이 용이하다. 여러 가지 면역표지자 중 S 100 단백질은 멜라닌세포에 대한 민감도가 가장 높은 것으로 알려져 있으나 아교세포, 연골세포, 돌기세포, 조직구, 지방세포 등에도 염색되어 특이도가 떨어진다. 반면에 HMB 45 항체는 S 100 단백질보다 민감도는 떨어지지만 풋멜라닌소체의 일부로 여겨지는 당단백질을 염색하기 때문에 멜라닌세포에 대한 특이도는 더욱 높다. 따라서 HMB 45 항체는 흑색종으로 의심되는 미분화종양을 감별하는데 중요한 역할을 할 수 있다. 그 외에 MART 1과 Tyrosinase는 S 100 단백질에 음성이거나 국소적으로 양성을 보이는 경우 유용하며 desmin은 횡문근육종과 무색소성 흑색종을 감별하는데 유용하다. 본 증례의 경우 수술 전 병리학적 검사에서는 S 100 단백질은 양성, HMB 45 항체는 음성으로 나와 악성 말초 신경초 종양으로 진단되었으나 수술 후에는 S 100 단백질, HMB 45 항체 모두 양성으로 나와 무색소성 악성 흑색종으로 진단내릴 수 있었다. 자기공명영상도 무색소성 흑색종의 진단에 도움이 될 수 있다. 일반적인 흑색종의 경우 멜라닌세포에 있는 자유기의 영향으로 T1 강조영상에서는 높은 신호 강도을 보이고 T2 강조영상에서는 낮은 신호 강도를 보인다. 반면 무색소성 흑색종은 T1 영상에서는 낮은 신호 강도를 보이고 T2 영상에서는 높은 신호 강도를 보인다. 따라서 질에 발생한 종괴를 진단하는데 있어 자기공명영상에서 보이는 독특한 신호 강도의 양상이 도움을 줄 수 있다. 질에 발생한 흑색종은 피부에 발생한 흑색종이나 질에 발생한 다른 암종에 비해 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 질에 발생한 상피성 암의 경우 5년 생존율이 42%인데 반해 질에 발생한 흑색종의 경우는 10%에 불과하다. 질에 발생한 흑색종의 예후인자로 종양의 크기, 침윤 정도, 분열 횟수, 병기 등 여러 가지가 제시되고 있으나 아직까지 확실히 정립되어 있지는 않다. Buchanan 등은 종양의 크기가 3 cm 미만인 경우 평균 생존기간이 41개월인데 반해 3 cm 이상인 경우는 12개월이라고 보고하여 예후에 있어서 종양의 크기가 중요함을 강조했다. Borazjani 등은 조직병리학적 소견상 현미경 고배율하에서 10회 관찰 시 유사 분열이 6회 미만으로 관찰되는 경우 평균 생존기간이 21개월이고 6회 이상인 경우는 7개월로 전자의 경우 예후가 더 좋다고 하였다. Deepali 등은 AJCC 체계에 따른 병기가 가장 중요한 예후 인자임을 주장하였으나 이를 뒷받침할 만한 연구가 미흡한 상황이라고 하였다. 반면 Petru 등은 나이, 산과력, FIGO 병기, 위치, 조직학적 세포 유형, 분열 횟수, 궤양이나 혈관침범유무, 무색소성 등은 예후와 관련이 없다고 하였다. 질에 발생하는 악성 흑색종은 발생 빈도가 매우 낮고, 질에 광범위하게 분포하는 림프계와 혈행성으로 전이하는 특징 때문에 치료 성공률은 낮고 재발률은 높다. 따라서 치료 방법을 결정하는데 어려움이 따른다. 그 동안 효과적인 치료 방법으로 근치적 자궁적출술과 양측 자궁부속기절제술, 질절제술 및 골반 내 림프절절제술을 시행하였으나 최근에는 광범위 국소절제술이나 수술과 더불어 방사선치료, 항암화학요법, 면역요법 등이 시도되고 있다. Chung 등은 전이가 없는 원발성의 경우에도 국소적으로 재발이 흔하기 때문에 골반장기적출술이 가장 좋은 방법이라고 하였으나 최근에 Buchanan 등과 Irvin 등은 광범위 국소 절제술을 시행하여도 생존율에는 차이가 없다고 주장하였다. 림프절절제술 시행 여부도 전초 림프절 생검을 먼저 시행하여 전이 여부를 파악한 후 결정하는 것이 효과적이라고 제시되고 있다. 일반적으로 악성 흑색종은 방사선치료에 저항성이 있다고 알려져 있으나, 수술 후 발견되지 않은 전이에 대한 보조적인 치료로 시행될 수 있다. 또한 수술적인 치료의 적응증이 되지 못하거나 종양의 크기가 3 cm 이하인 경우 일차적인 치료 방법으로도 의미가 있다. Petru 등은 수술 후 고선량의 분할 방사선치료가 수술만 시행한 경우나 저선량의 방사선치료보다 효과적이라고 하였다. 곽경진 등은 질 후원개에 발생한 원발성 악성 흑색종 환자에게 일일 300 cGy씩 총 18회, 5,400 cGy를 조사하여 임상적으로 완전관해를 이루었다고 보고하였다. 흑색종이 재발하였거나 전이가 있는 경우 Dacarbazine 단독요법 혹은 복합요법이 사용될 수 있으나 효과는 좋지 못하다. 그 외에 재조합 싸이토카인, 백신, 단일클론항체 등의 면역치료가 수술 후의 보조 치료로서 시도되고 있다. 최근에는 이환율과 사망률이 높은 근치적인 수술보다는 보존적인 수술과 방사선치료, 항암화학요법, 면역요법 등의 병합 치료가 전이가 흔하고 치료율이 낮은 악성 흑색종의 치료로 합리적인 방법이라 여겨진다. 본 저자들은 질에 발생한 원발성 무색소성 악성 흑색종을 S 100 단백질, HMB 45 항체 등의 면역조직화학 염색을 통해 진단하여 광범위 국소절제술 후 추적관찰 중인 환자를 경험하였기에 이를 간단한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.