양측 난관 절제술 후 체외수정술에 의한 병합임신 document_id A220517035716

생식보조술이 발달한 이래로 병합임신과 자궁각 임신의 빈도가 증가하는 추세이지만, 이전에 양측 난관 절제술을 받았던 여성에게서 병합임신이 발생하는 경우는 매우 드물다. 저자들은 이전에 양측 난관절제술을 받았던 32세 여성에게서 체외수정 후에 발생한 병합임신으로 자궁각의 파열로 인한 혈복강으로 인하여 개복술을 통한 자궁각절제술을 시행하였으나, 수술 후 자궁 내 태아는 자연유산되어 소파술을 시행한 예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 병합임신은 1708년 Duverney에 의해 자궁외임신으로 사망한 여성의 부검 소견에서 처음 기술되었고, 이후 1971년 Payne 등이 병합임신의 첫 증례를 발표하였으며, 1985년 Sondheimer 등에 의해 보조생식술 이후의 병합임신이 처음 보고되었다. 보조생식술의 시술이 활발해지면서 그 빈도가 증가하여 최근의 보고에 따르면 보조생식술에 의한 임신의 1%에 달하는 것으로 알려지고 있다. 자궁각임신은 간질임신이라고도 하며, 난관임신의 약 2 4% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다. 자궁각임신 또한 보조생식술에 의해 세 배가량 그 빈도가 증가된 것으로 알려져 있다. 최근 국내 보고에 따르면 전체 자궁외임신의 7.2%에 달할 정도로 그 빈도가 증가되고 있다. 임상적 중요성은 파열 이전에는 증상이 없고 초음파 소견도 분명하지 않을 수 있어서 수술 전 진단이 어려우며, 또한 간질 부위는 혈류 공급이 풍부한 자궁근층으로 둘러싸여 있기 때문에 파열될 경우 급속도로 대량의 출혈을 초래한다는 점이다. 일반적으로 난관 임신은 수정란을 난관에서 자궁 내로 이동시키는 과정에서 문제가 생겨 난관이나 복강 내에 착상하게 되어 발생하지만, 체외수정과 같은 경우에서는 자궁 내로 밀어 넣은 수정란이 역행하여 자궁각이나 난관으로 이동하여 착상되어 발생하므로, 이전에 양측 난관을 절제한 경우에도 이론적으로 생길 수는 있지만, 이러한 경우는 현재까지 보고된 증례가 국내 보고를 포함하여 7예밖에 없다는 사실에서 알 수 있듯이, 병합임신의 가능성은 쉽게 생각하기 어려울 정도로 드문 현상이다. 간질 임신의 수술 전 진단은 초음파 소견에 주로 의존하게 되는데, Jafri 등은 비대칭적으로 자궁근층으로 둘러 싸여지고 한쪽으로 치우쳐져 있으며, 임신낭 없이 비어있는 자궁내막과 따로 분리되어 있는 임신낭 소견이 간질 임신의 가장 흔한 초음파 소견이라고 하였다. Timor Tritsch 등은 자궁 내에는 임신낭이 없이 비어있고, 임신낭이 자궁강의 가장자리와 1 cm 이상 떨어져 있으며, 임신낭이 얇아진 자궁근층으로 둘러싸여 있는 세가지 초음파 소견을 기준으로 진단할 수 있다고 하였다. 이들은 또한 interstitial line sign으로 명명한 소견도 진단에 도움이 된다고 언급하였는데, 이는 자궁외임신낭과 자궁각 부위를 잇는 간질 부위가 초음파상 음영이 증가된 선으로 두드러져 보이는 소견이다. Ackerman 등을 위의 세가지 소견을 기준으로 한 초음파 진단은 88 93%의 높은 특이도를 보이지만, 40% 정도의 낮은 민감도를 보이며, interstitial line sign은 98%의 특이도, 80%의 민감도를 보였다고 하였다. 병합임신의 경우에는 위의 초음파 진단 기준에서 자궁 내에 임신낭이 없다는 소견을 적용할 수 없으므로 자궁근층으로 둘러 싸여진 자궁강과 떨어져 있는 임신낭 소견만으로 진단해야 하기 때문에 더더욱 수술 전 진단이 어려워 질 수 있다. 또한 이전에 양측 난관절제술을 받은 경우라면 더더욱 자궁외임신의 동반 가능성을 생각하기 어렵다는 진단상의 어려움이 있다. 본 증례의 경우도 타 병원에서는 이 환자가 혈복강 상태임을 파악했으나, 이전에 양측 난관절제술을 받았던 사람이고 자궁강 내에 정상 임신낭이 관찰되었기 때문에 자궁외임신의 가능성을 배제하고 과배란 유도로 인해 과자극되어 커진 난소가 파열되어 출혈했을 것으로 생각하고 전원시킨 경우였다. 병합임신의 치료에는 보존적 치료와 수술적 치료가 있으며 자궁내임신의 보존을 위해 가능한 한 덜 침습적으로 행해져야 하는데, 이는 자궁외임신이 파열되지 않았고 활력징후가 안정적일 때 가능하다. 보존적 치료의 경우 methotrexate의 사용은 자궁내임신 때문에 추천되지 않으며, KCL 또는 PG E2의 국소주사는 가능하다. 국소 주사는 질식초음파 유도하에 임신낭에 약물을 주입하거나 복강경 또는 개복수술 중에도 사용할 수가 있다. 일반적으로 보존적 치료를 시행한 경우 자궁내임신이 만삭까지 유지될 확률은 약 66 70% 정도라는 보고가 있다. 수술적 치료는 개복술과 복강경수술을 모두 시행할 수 있다. 현재까지 보고된 난관절제술 후 체외수정으로 생긴 병합임신 7예를 살펴보면, 4예는 개복술로 자궁각절제술을 시행하였고, 3예는 복강경수술로 자궁각절제술을 시행하였다. 개복술을 시행했었던 4예에서 2예는 만삭 분만하였고 1예는 36주 제왕절개술로 분만하였고 1예는 수술 후 5주 뒤에 자연유산 되었다고 한다. 복강경수술을 시행했었던 3예 중에서 1예는 만삭 분만하였고 1예는 분만까지 추적 후 보고되지는 않았지만 보고 당시까지 정상적으로 임신이 유지되고 있었다고 하였고, 1예는 자연 유산되었다고 하였다. Louis Sylvestre 등의 보고에 의하면 병합임신에서 복강경으로 수술한 경우에도 개복술에 필적한 자궁내임신 유지 결과를 보인다고 한다. 실제로 앞서 기술한 복강경으로 수술한 3예 중에서 2예는 활력징후가 불안정하고 자궁외임신은 파열되어 있었지만 임신이 성공적으로 유지된 것으로 보아 복강경수술로도 성공적인 임신 유지가 가능하다고 생각할 수 있다. 국내보고에서도 1999년 윤 등의 보고에 따르면 본 증례와 같은 병합임신이었으나, 복강경수술을 시행하여 임신이 정상적으로 유지되었다고 한다. 본 증례의 경우 자궁 내 태아의 자연유산의 원인은 자궁각 파열에 의한 급격한 출혈로 인한 자궁 관류 감소였을 것으로 추정된다. 상기 기술한 바와 같이 이전에 양측 난관절제술을 받았던 환자에서도 체외수정으로 임신을 한 경우 병합임신이 드물게 발생할 수 있으므로, 자궁 내에 정상 임신낭이 보이더라도 병합임신의 가능성을 염두에 두고 초음파를 시행하여야 한다. 저자들은 이전에 난관절제술을 받았었던 환자에게 체외수정 후 발생한 병합임신으로 인한 혈복강으로 개복술을 통한 자궁각 절제술을 시행하였으나, 자궁 내 태아는 수술 후 3일째 자연유산된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.