한국인에서 Propofol을 이용한 상부 위장관 내시경 검사시 진정 유도에 필요한 적정 용량 document_id A220517035731

상부 위장관 내시경 검사 시 진정유도를 위해 propofol 사용이 점점 늘고 있는 추세이다. 그러나 propofol의 경우 심혈관계 억제작용으로 사용시 세심한 주의가 필요하고 환자 개인에 따라 용량조절이 매우 중요하지만 정확한 용량이나 실제적인 지침이 없는 실정이다. 이에 저자들은 상부 위장관 내시경 검사를 적절하게 수행하기 위해 한국인에서 진정유도에 필요한 propofol의 적정량과 그에 따른 안전성 여부를 확인하고자 연구를 시행하였다. 2008년 3월부터 2008년 7월까지 광주기독병원 소화기내과 외래 및 종합검진센터를 방문한 60세 미만의 건강한 성인들을 대상으로 하였다. 150명의 대상자를 무작위로 진정 유도를 위한 초기 투여용량에 따라 3군으로 분류하였다. A군은 0.5 mg kg, B군은 1.0 mg kg, C군은 1.5 mg kg의 propofol을 10 20초 걸쳐 한번에 정맥주사 하였다. 안전성 여부를 확인하고자 모든 대상자의 산소포화도, 혈압, 맥박수를 측정하였다. 세 군간의 부작용 발생 면에서 유의한 차이는 없었으며 진정 유도를 위한 추가 투여량은 A군은 43.2±25.0 mg, B군은 16.0±18.1 mg, C군은 0 mg이었으며 수면 유도에 필요한 propofol의 총량은 A군은 91.0±40.5 mg, B군은 81.1± 19.0 mg, C군은 93.0±13.0 mg으로 세 군간 유의성은 없었다. 진정 유도에 소요된 시간은 A군은 3.2±1.3분, B군은 1.8±0.9분, C군은 1.0±0.8분으로 유의한 차이를 보였고 초기 투여량으로 진정 유도에 도달한 비율은 A군은 12%, B군은 46%, C군은 100%였다. 한국인에서 상부 위장관 내시경 검사 시 propofol을 진정 유도제로 사용하고자 할 때 진정 유도를 위한 초기 용량으로 체중 kg당 0.5 mg이나 1.0 mg보다 1.5 mg이 안전성의 차이 없이 더 적절할 것으로 생각된다. 그러나 본 연구는 건강한 성인만을 대상으로 하였기 때문에 기저질환이 있거나 노인환자에게서 같은 용량을 적용할 수 없으며 대상 환자수가 적기 때문에 더 많은 환자수를 포함한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다. Propofol은 alkyl phenol 유도체로써 전신마취의 유도와 유지를 위한 마취제로 진정효과, 건망효과, 수면효과가 있으나 진통효과는 거의 없는 것으로 알려져있다. Propofol은 빠르게 혈관뇌장벽을 통과하여 r aminobutyric acid의 활성도를 증가시켜 진정작용을 일으키는것으로 알려져 있으며 정주 후 30 60초 후에 진정상태를 유발하고 반감기는 1.3 4.3분이다. Propofol은 시술 종류에 따라서 그 유용성이 달리 보고되고있다. 상부 위장관 내시경 검사에서 midazolam과 propofol을비교한 연구에서 propofol이 midazolam에 비하여 관용도가 높고 회복 시간이 빨랐으나 진정 정도가 더 높아서 일반적으로사용하기는 적합하지 않다고 하였다. 그러나 다른 보고에서는 의사와 환자가 평가한 진정의 정도와 검사의 적절성이 midazolam에 비하여 propofol이 우수하다고 보고하였다. 또한 시술 시간이 긴 치료 내시경이나 ERCP와 같은 검사에도 propofol이 유용할 것으로 제시되었다. Wehrmann 등은 198명의ERCP를 시행한 환자를 대상으로 midazolam과 propofol을 비교한 연구에서 propofol그룹이 환자 협조에 대한 관찰자 평가가 우수하였으며 효과적인 진정유도시간과 검사시간 및 회복시간이 midazolam군에 비해서 훨씬 짧았다고 보고하였다. 또한Jung 등은 비슷한 연구에서 적절히 진정되어 ERCP를 수행한비율이 propofol군은 98%, midazolam군은 80%로 propofol이midazolam에 비해 적절한 진정과 완전한 검사의 가능성을 높이는 것으로 보고하였다. 대장내시경 검사를 시행한 경우 80명의 환자를 대상으로 propofol군과 midazolam과 meperidine군과 비교연구에서 propofol군에서 깊은 진정상태를 유도할 수있었으며 propofol군이 midazolam군에 비하여 만족도 점수가 높았으며 회복시간도 빨랐다. 그러나 propofol은 혈역동학적 영향이 있어 동맥과 정맥의 확장을 초래하여 혈압이 감소하고, 심박수의 증가 없이 심박출량을 감소시키고 호흡기능을 억제할 수 있어 심폐기능 저하의위험이 있다. Propofol에 의해 진정된 상태에서 내시경 시술을받은 1,786명의 환자를 2,000명의 대조군과 비교한 보고가 있다. 이 연구에서는 propofol 사용군에서 산소포화도가 90% 미만으로 감소한 경우가 3.2 4.7%, 진정전보다 5% 이상 감소한경우가 9.4 12.3%로 대조군에서의 2.0%와 6.8%에 비해 유의한 차이는 있었지만 모두 일시적으로 나타난 현상으로 산소 공급에 의해 부작용 없이 개선되었으며 수축기 혈압 감소는 오히려 대조군에서 더 많이 나타나 propofol에 의한 진정 유도는 내시경 시술에 안전하였다. 본 연구에서도 대상군별로 propofol로 진정 유도 후 내시경 검사를 마친 후 5분까지 지속적으로 관찰하였을 때 약 2.7%인 4예에서 산소포화도가 90% 미만, 6%인 9예에서 검사전의 산소포화도보다 5% 이상 감소를 보였으나 모두 10초 이내에 바로 회복되어 일시적이었다. 일부에서진정유도 중 불수의적 운동 또는 딸꾹질이 관찰되었으나 진정상태에 도달한 후에는 모두 사라져서 내시경 검사에 장애가 되진 않았다. Propofol을 안전하게 사용하기 위해서 환자의 나이, 동반 질환, 복용중인 약물 등에 대한 세심한 병력청취가 중요하며 특히 고령이나 심혈관계 질환이 동반된 경우 그리고 다른 진정약물을 동시에 사용할 때는 용량을 감소하여 사용하도록 권고하고 있다. 그러나 보다 안전하게 propofol 사용하기 위해서는환자 개개인에 따른 적절한 용량에 관한 연구가 필요하다. Propofol 사용시 적절한 용량은 외국 연구의 경우 전투여가 없는 성인의 마취 유도 시에는 2.0 2.5 mg kg이며 60세 이상에서는 1.0 1.75 mg kg가 추천되고 있다. 국내 연구에서 이루어진 연구에서는 2 mg kg을 평균 동맥압의 감소가 심하지않으며 마취 유도 성공율 100%을 이룬 적절한 용량으로 판단하였다. 내시경 검사 시 propofol을 진정제로 사용할 경우 미국 소화기 내시경학회에서는 초기 사용량으로 10 60 mg을 사용할 수있으며 추가 시 최소한 20 30초 간격으로 10 20 mg씩 투여할 수 있다고 하였다. 또한 0.5 mg kg의 propofol을 3 5분에 걸쳐 투여한 후 1 2분 간격으로 10 20 mg씩 추가로 투여하도록 권고하고 있다. 그러나 이러한 용량이 한국인에서 적정한지 아직 밝혀지지 않았다. Chae 등이 시행한 한국인에서상부 위장관 내시경 검사 시 propofol의 적절한 진정 유도 용량에 관한 연구에서는 60세 이하의 건강한 성인을 대상으로 하였을 때, 체중 60 kg 이하의 성인은 80 mg, 체중 60 kg 이상은 100 mg이 적절한 진정 유도용량으로 보고 하였다. Chae 등은한국인의 성인 표준 체중인 60 kg을 기준으로 연구를 시행하였으나 본 연구는 체중에 따라 용량을 세분화하여 연구하였다. 또한 Na 등은 64명의 건강한 남녀 성인을 대상으로 한 연구에서 propofol을 1.5 mg kg의 용량을 30초에 걸쳐 정주한 후모두 수면 유도에 성공하였으며, 합병증에 관하여 propofol 투여군에서 대조군에 비교하여 시술 전 후에 산소포화도가 유의하게 감소하였고 25%에서 동맥혈 산소포화도가 90% 이하로감소하였으나 맥박수는 오히려 대조군에서 유의하게 증가하였다고 보고 하였다. 그러나 모든 대상자에서 성공적인 상부 위장관 내시경 검사를 안전하게 마칠 수 있어서 체중 kg당 1.5mg의 propofol 정맥주사로 좋은 진정효과를 기대할 수 있다고보고하였다. 그러나 진정유도 용량으로 2.5 mg kg을 이용한다른 연구에서는 유의한 혈압 및 말초동맥 산소포화도의 저하가 관찰되었다고 보고하였다. 저자들은 미국 내시경 학회의권고사항에 따라 체중 kg당 0.5 mg부터 용량을 시작하였으며Choi 등이 체중 kg당 2.5 mg을 사용하여 유의한 산소 포화도및 혈압이 감소함을 보고 하였으므로 체중 kg당 1.0 mg, 1.5mg으로 구분해서 연구를 하였다. 시술시간이 긴 치료내시경의 경우 propofol을 이용한 진정이 일반적인 진정방법보다 우수하므로 propofol 사용이 먼저 고려될 수 있다. 그러나 시술시간이 짧은 상부 위장관 내시경검사의 경우 다른 일반적인 진정방법을 사용했을 때 보다 propofol을 사용해서 얻을 수 있는 임상적으로 중요한 이득에 대한 결과가 항상 일치된 것이 아니었다. 또한 심혈관계에 대한 위험을 감수하고 통상적으로 propofol을 사용할 것인지에 대해서는 이견이 있을 수 있겠지만, 환자의 만족도와 재검시 수용율를 높일 수 있으므로 선별 검사율을 증가 시킬 수 있을 것으로 생각하며, 지속적인 정맥주사보다는 환자 개인별로 적절한용량을 파악하여 한번에 정맥주사 하는 것이 바람직할 것이다. 본 연구에서 진정유도에 필요한 총 용량은 세 그룹간 비슷하여 통계학적 유의한 차이는 없었으나 초기 투여량이 적은 A, B군은 C군에 비해 진정유도까지의 시간이 길었고 진정유도를 위해 반복적인 추가 투여가 필요하여 이에 따른 검사시간의 지연이 발생하였다. 초기 투여량이 충분한 C그룹에서는 진정유도를위한 반복적인 추가 투여 없이 진정유도에 도달할 수 있었으며반복적인 추가 투여시간이 절약되므로 빠른 시간 안에 진정유도에 도달할 수 있어 검사시간을 단축시킬 수 있었다. 결론적으로 초기 투여 용량을 달리한 세 군 모두에서 큰 부작용 없이 안전하게 검사를 마칠 수 있었다. 그러나 체중 kg당 1.5 mg의propofol을 사용한 군에서 추가 투여 없이 곧바로 진정유도에 성공하였고 진정을 위한 추가 투여량이 적어 시술시간을 단축시킬 뿐 아니라 검사자의 시술 편의성도 증가시킬 수 있어서 저자들은 한국인에서 상부 위장관 내시경 검사 시 체중 kg당 1.5 mg이 체중 kg당 0.5 mg이나 1 mg보다 적절할 것으로 판단된다. 그러나 체중 kg당 1 mg군이 1.5 mg군에 비해 비록 진정유도시간은 더 소요되었으나 진정유도에 필요한 총용량은 통계적으로 유의성은 없더라도 더 적은 양이 사용되었다는 점은 체중 kg당 1 mg의 사용이 1.5 mg사용보다 추가적인 이득이 있는지 여부와 각 용량에 따른 시술자와 환자의 만족도 차이 및 의식이 회복되기까지의 시간에 차이가 있는지에 대한 더 많은 대상자를 포함한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다. 또한 본 연구는 기저질환이 없는 건강한 성인을 대상으로 하였기 때문에 기저질환이 있거나 노인환자에게서 같은 용량을 적용할 수 없으며 전체 대상자가 적기 때문에 더 많은 대상자를 포함한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다.