조기 위암에서 내시경 점막하 박리술의 적응증에 관한 설문 조사 document_id A220517035733

내시경 점막하 박리술은 조기 위암의 새로운 치료방법으로 자리잡고 있으나 시술의 적응증에 관한 지침이 부족하다. 본 연구에서는 조기 위암의 치료에서 ESD의 적응증에 관한 국내 내시경의사들의 인식과 현황을 알아보고자 하였다. 2009년 2월 7일 개최된 대한 소화기내시경학회 대한 병리학회 소화기병리 연구회 합동 심포지엄에 참석한 내시경의사들을 대상으로 ESD의 적응증에 관한 설문을 제시하고, 키 입력방식으로 취합된 결과를 분석하였다. 115명의 응답자 중 남자는 87명이고, 30대가 72명로 가장 많았으며, 내과전문의가 110명, 3차 의료기관의 근무자는 81명이었다. ESD의 총 시술횟수는 50회 미만이 62명, 50회 이상이 53명이었다. 응답자들은 절대 적응증에 해당하는 조기 위암의 치료에서 ESD를 수술과 동등한 치료로 동의하고 있었다. 확대 적응증의 포괄적인 채택에 대한 의견 일치율은 절대 적응증에 비하여 낮지만, ESD시술 횟수가 많을수록 적응증 확대에 동의하고 있으며, 임상에서는 환자의 선호도와 임상적 위험요인을 고려하여 선택적으로 시술하고 있었다. 확대 적응증의 세부항목에 대한 일치율은 크기, 궤양형 병변, 점막하 침윤병변, 미분화형 병변 순이었다. 대부분의 응답자들은 기존 적응증을 보완한 국내의 ESD적응증 수립이 필요하다고 응답하였다. 조기 위암의 치료에서 기존의 절대 적응증에 해당하는 병변의 내시경 절제술은 보편적 치료로 인정받고 있으나, 적응증 확대에 대해서는 논란의 여지가 있다. 향후 장기 추적관찰결과를 바탕으로 한 국내 합의안 도출 및 지침마련이 필요하다. 국내의 내시경의사들은 절대 적응증에 해당하는 조기 위암의 치료에서 ESD가 수술과 동등한 치료로 생각하고 있으나, 확대 적응증에 대한 의견 일치율은 높지 않았다. 특히 확대 적응증의 세부 항목에서 병변의 크기, 궤양 유무, 점막하 침윤여부, 분화도에 따라 점차 일치율이 낮은 경향을 보이고 있다. 그러나, 실제 임상에서는 대부분의 응답자가 확대 적응증에 해당되는 병변에서 선택적으로 ESD를 시행하고 있다고 답하여, 주로 점막에 국한된 분화형 암이면서 2 cm이상의 병변에 대하여 확대 적응증을 채택하고 있으리라고 추정한다. ESD 술기 및 내시경 부속기기의 발달로 2 cm 이상 큰병변의 일괄 절제율이 높아지고 있어, 궤양이 없는 분화형 점막암에서는 확대 적응증을 인정하는 비율이 비교적 높았지만, 궤양을 동반한 암, 점막하 침윤암, 미분화형 암에서는 잠재적인 림프절 전이의 위험성에 대한 우려가 높은 것으로 보인다. 특히 2 cm 미만의 미분화형 조기 위암의 경우의 일치율은 25.2%, 적응증 확대를 위한 근거가 충분하다고 응답한 경우는 3.3%에 불과하였다. 수술을 시행 받은 조기 위암 환자를 대상으로 한 국내외의 연구에서 확대 적응증에 해당하더라도 일부의 환자에서는 림프절 전이가 동반될 수 있다고 보고한 바있다. 이처럼 확대 적응증의 근거로 제시되고 있는 연구의대부분이 수술 결과를 후향적으로 분석하였으며, 림프절 전이가 없는 병변의 특성이 연구자마다 조금씩 다른 결과를 보여주고 있다는 점을 감안할 때, 향후 ESD의 적응 확대를 위해서는, 국내의 환자를 대상으로 림프절 전이 및 원격 전이에 대한 전향적 연구결과가 축적되어야 하겠다. 특히 미분화형 암의 적응증 확대에서는 보다 신중한 접근이 필요하고, 미분화형 암의 ESD를 시행한 환자들의 장기예후에 관한 연구가 필요하다. 숙련도에 따른 하위 그룹 분석에서 확대적응증의 포괄적 채택에 대한 의견 일치율은 총 시술 회수가 50회 미만인 응답자보다 50회 이상인 경우에 유의하게 높았는데, 이는 림프절 전이 외에 시술의 난이도와 시술자의 숙련도가 적응증 확대에 영향을 미칠 수 있는 또 다른 요인임을 시사한다. ESD의 도입으로 고전적인 EMR로는 일괄절제가 어려웠던 큰 병변이나 궤양 반흔이 있는 병변도 일괄절제가 가능해졌지만, 출혈과 천공 같은 합병증의빈도가 EMR보다 높고, 궤양이 없는 점막암에 비하여 궤양을 동반한 병변이나 점막하층을 침윤한 병변인 경우 일괄 절제율과 완전 절제율이 낮다. 따라서 박리가 힘든 위치에 존재하거나 궤양 및 점막하 침윤이 존재하여 박리가 어려운 병변인 경우 경험이 적은 시술자들이 확대 적응증에 해당하더라도 ESD보다 수술적 치료를 선호할 수 있으므로 향후 연구에서 ESD 시술 경험이 많은 전문가만으로 대상자를 한정하여 연구하는 것이 필요하다. 병변의 크기에 따른 시술방법의 선택에서 고전적 EMR법의 적응증이 되는 2 cm 미만의 병변인 경우에도 응답자의 경험이 많을 수록 EMR보다는 ESD를 선호하고 있었다. 국내에서 조기 위암으로 EMR을 시행받은 506명의환자, 514예의 결과를 분석한 다기관 연구에서는 1 cm 이하 병변의 완전 절제율은 86.0%이지만, 2 cm 이하로 크기를 확대하였을 때 완전 절제율은 75.9%로, 병변의 크기가 완전 절제를 결정하는 중요요인으로 보고한 바 있다. 따라서 크기가 2 cm미만의 병변이라도 1 cm 미만인 경우보다 1 2 cm 사이의 병변은 고전적 EMR법으로 일괄절제가 어려운 경우가 많아, 일괄완전 절제율이 높은 ESD의 장점을 인정하고 있는 것으로 추정한다. 저도 이형성으로 진단된 병변은 모든 응답자가 내시경 절제술을 시행하고 있다고 하였고, 주목할 만한 점은 생검에서 저도 이형성으로 진단된 병변도 ESD를 시행해야 한다고 응답한 경우가 대부분이었다. 위 선종은 장기간 경과관찰에서 선종의 크기 증가와 악성화가 다양하게 보고되고 있어 내시경 절제술의 중요한 적응증이다. 그러나, 생검에서 저도 이형성을 보이는 모든 병변을 내시경으로 절제하는 것이 필요한가에 대해서는 논란이 있다. 이번 설문에서 응답자의 대부분이 저도 이형성으로 진단된 병변도 ESD를 시행해야 한다고 응답한 것은 위선종의 크기증가와 악성화에 대한 우려뿐만 아니라, 생검 결과만으로 경과관찰을 하였을 때 생길 수 있는 위험을 우려하기 때문으로 생각한다. 최근 Kim 등은 위선종 및 조기 위암으로 내시경 절제술을 시행한 110명의 환자를 분석한 결과에서 생검에서 저도 이형성을 나타낸 64예 중 내시경 절제후 병리조직에서 고도 이형성과 선암으로 진단된 비율이 18예에 달한다고 보고하여, 생검에서 저도 이형성을 보인 병변일지라도 정확한 진단 및 치료를 위하여 병변 전체를 내시경적으로 절제하여 최종 병리 소견을 파악하는 것이 필요하다고 하였다. Kim 등의 연구에서 선암의 빈도가 비교적 높다는 점을 감안할 때 EMR보다는 일괄 완전 절제율에서 유리한 ESD를 선택하는 것이 유리하겠다. 내시경 절제 후 국소 재발 병변은 점막하층의 섬유화 때문에 고식적 EMR법으로는 일괄 절제가 힘들다. ESD는 점막 하층의 섬유화가 있는 병변에서도 병변의 일괄절제가 가능하기 때문에 2006년 Yokoi 등은 EMR후 국소 재발한 조기 위암에서는 고식적 EMR을 재시행하는 것보다 ESD를 시행하는 것이 일괄 절제율이 높다고 보고하였다. 이번 결과에서 응답자의 80%가 적응증을 모두 만족하는 국소 재발 병변은 ESD를 다시 시행한다고 한 것은 국내의 ESD의 경험과 기술이 상당한 수준으로 도달한 현실을 반영하는 것으로 생각한다. 내시경 초음파 검사는 다른 검사에 비하여 심달도와 림프절전이 판정에 장점이 있어 흔히 사용되고 있지만, 이번 연구에서 내시경 초음파검사가 ESD 시술 전 반드시 필요하다고 응답한 경우는 33.6%에 불과하였다. ESD의 적응 확대를 위해 중요한 심달도 진단에 있어 내시경 초음파 검사의 정확도는 보고자마다 차이가 크고, 특히 점막하층의 미소침윤여부를 알기가 쉽지 않으며, 병변의 특성에 따라 병기가 과대 혹은 과소평가 되는 위험성이 있다. EUS가 갈수록 보편화고 있는 검사임에도 불구하고, 그 필요성이 의문시되고 있는 현실을 비추어 향후 ESD 시술 전 EUS의 역할에 대한 심도 있는 논의와 더불어, 이상의 단점들을 보완할 수 있는 내시경 초음파 기기의 개발이 필요하다. 이번 연구에서 대다수의 응답자들은 일본 적응증을 보완한 국내 ESD 적응증 수립이 필요하다고 하였으며, 환자의 나이, 선호도, 기저질환 등 임상요인이 적응증에 포함되어야 한다고 응답하였다. 최근 인구의 노령화와 기저 질환으로 인해 외과적수술이 적합하지 않은 증례가 늘어나고 있어, 외과수술에 비해덜 침습적이고 삶의 질을 향상시킬 수 있는 ESD의 필요성이 더욱 증대될 것으로 보이며, 따라서 국내의 적응증을 수립하는데 있어서 이러한 현실적 요구가 반영되어야 한다. 이 연구의 제한점으로는 첫째, 설문조사의 대상이 심포지엄에 자의로 참석한 내시경의사들을 대상으로 하였기 때문에, 응답자의 대표성에 관한 문제점을 생각할 수 있다. ESD는 시술에 관련된 우발증 및 적응증이 되지 않는 환자의 수술적 치료를 위하여 외과의 지원이 반드시 필요하고, 고도의 내시경 기술을 필요로 하는 시술이기 때문에 전문적인 내시경 수련을 받은 경험 있는 내시경의사에 국한되어 시술되어야 한다. 이번 연구에서는 설문에 응한 115명 중 종합 병원 및 3차 수련 병원의 교수 및 봉직의의 비율이 높고, 내시경세부전문의의 비율이 높은 데도 불구하고, 총 시술횟수 50회미만 응답자의 비율이 높아 향후 유사한 연구에서는 습득곡선을 돌파한 보다 많은 수의 경험자를 선택하는 것이 필요하다. 둘째, 실시간 응답방식은 질문과 응답이 빠른 시간에 이루어지므로, 질문의 내용을 잘못 이해하여 응답할 가능성이 있고, 2차례 사전 회의를 통해 완성된 설문을 응답자에게 제시하였으나, 일부 질문의 문맥이 모호하여 응답자에게 명료하게 전달되지 못했을 가능성이 있다. ESD의 적응증 확대는 논란이 많고 전문가들의 합의가 이루어 지지 않은 내용이므로, 향후에는 델파이 기법과 같이 전문적인 방법을 이용한 의견 수렴 및 합의도출과정, 근거에 기반한 분석을 통하여 한국 ESD 적응증에 관한 지침 혹은 합의안 마련이 필요하다. 결론적으로, 국내의 내시경 의사들은 절대 적응증에 해당하는 조기 위암의 일차 치료에서 ESD가 수술과 동등한 치료로 생각하고 있으나, 일본에서 제안한 확대 적응증에 관해서는 완전한 합의가 없는 상태에서 시술자의 판단에 따라 선택적으로 시행하고 있으며, 기존 적응증의 보완을 필요로 하고 있다. 향후 ESD의 장기성적에 대한 국내의 다기관 전향적 연구를 바탕으로 ESD 적응증에 관한 국내 전문가들의 합의안 도출이 시급하다.