직장고정술 이후 대장내시경으로 발견한 직장 내 메쉬 1예 document_id A220517035740

직장탈출증은 직장의 일부 또는 전부가 항문을 통하여 외부로 빠져 나오는 질환으로 주로 외과에서 진단하며 치료한다. 하지만, 대장과 직장의 수술 치료 후에 수술과 관련된 합병증이 발생할 경우에는 대장내시경검사가 진단 및 치료에 도움이 될 수 있다. 직장탈출증 수술의 하나인 메쉬를 이용한 직장고정술을 시행 받은 환자에서 직장을 관통한 메쉬가 대장내시경검사를 통해 우연히 발견되었다. 이러한 예는 외국에 1예가 보고되었으나 국내에서는 아직 없다. 저자들은 직장 부위에 보형물 삽입을 동반한 수술 후에 발생한 무증상의 합병증을 진단하는데 대장내시경검사가 결정적인 도움을 준 증례를 경험하여 보고한다. 직장의 탈출은 항문을 통해 직장 전벽이 돌출되는 것으로 현재 명확한 원인이나 유발 요인은 밝혀진 바 없다. 유병률은 십만 명당 2.5명으로 보고되며 증상은 통증, 출혈, 점액 분비, 대변을 참지 못하는 등 다양하다. 현재 직장탈출증의 치료는 다양한 수술적 교정 방식이 제시되고 있으며 어떤 수술 방법이 더 나은 지에 대해서는 이견이 있지만 회음부 술식과 복부 술식 두 가지 접근법으로 크게 분류된다. 회음부 술식은 부위마취가 가능하여 환자에게 부담이덜하기 때문에 노인과 허약자들에게 적합하나 재발률이 높은 단점이 있고, 복부 술식은 전신마취가 필요하여 수술 위험도가 높지만 재발률이 낮아 젊고 건강한 환자에게 적합하다. 이 증례의 경우, 직장탈출증을 처음 치료할 당시 환자의 나이가 많고 천식의 병력이 있었기 때문에 척추 마취로 시술이 가능한 Gant Miwa 수술이 시행되었다. 하지만 수술을 시행한지 2년 후에 직장탈출증이 재발하여 전신마취가 필요하지만 재발률은 낮은 복부 수술 방법 중 하나인 직장고정술을 시행하였다. 직장고정술의 경우 메쉬를 사용하지 않은 경우와 사용하는 경우가 있는데 환자의 경우 메쉬를 이용하여 직장과 천골을 고정시켰다. 국외 문헌을 고찰하면, 메쉬를 이용한 직장고정술 시행 후에장벽의 소실로 인해 우연히 구불결장경으로 직장에서 메쉬가 관찰된 증례가 있었고, 메쉬를 이용한 직장고정술을 받은 이후 메쉬가 위치한 직장의 상부인 S상 결장에 심한 궤양으로 인한 천공이 발생되어 S상 결장 절제술을 시행받은 경우도 있었다. 하지만 메쉬를 이용한 직장고정술을 받은이후 특별한 증상 없이 시행한 대장내시경검사에서 직장을 관통한 메쉬가 관찰된 경우는 국내에서 보고된 바가 없다. 이번 증례의 경우 대장조영술을 시행하지는 않았으나 흉부X선 촬영 및 복부 컴퓨터촬영에서 복강 내 유리 공기는 관찰되지 않았다. 또한 임상적으로 복막염의 증상이나 증후는 관찰되지 않았으며 혈액검사에서도 염증의 증거는 없었다. 이렇듯 천공이 발생하지 않은 이유는 천골에 고정되어 있던 메쉬가 천골에서 분리되어 직장의 원위부로 이동된 후 직장의 내강을 뚫고 들어와 직장 벽과 단단하게 유착되어 직장 벽의 역할을 수행함으로써 복막염의 증상이 발생하지 않은 것으로 추정된다. 복강내 우연히 남겨진 이물질의 경우 인접 장기로 이동할 수 있는데 치료 목적으로 복강 내에 삽입한 보형물 또한 우연히 남겨진 이물질의 경우와 유사한 방식으로 인접한 장기로 이동될 수있다. 하지만, 실제로는 치료 목적으로 삽입한 메쉬가 직장의 내강을 뚫고 들어와 내시경으로 발견되는 경우는 보고된 예가 거의 없다. 복강 내에 우연히 남겨진 수술 관련 이물질이 장관 내로 돌출될 수 있음은 이미 오래 전에 보고되었으며 그 기전에 대해서도 제시되었다. 복막으로 둘러싸인 이물질은 염증 반응을 일으키는데 이후 대망과 인접 장기에 의해 둘러 싸여진다. 결국 이물질은 장관에 압력을 가하면서 장관 내로 통로를 만들며 장관 내강으로 침입하게 된다. 장의 연동 운동은 이물질이 장관 내로 더 깊숙이 침입할 수 있도록 돕는 역할을 하는데 어떤 경우는 장의 연동 운동에 의해 장관 내로 침입했던 이물질이 장관 밖으로 다시 빠져나가기도 한다. 이번 증례 역시 돌출된 일부분이 장관 내에 압력이 집중되는 곳을 만들어 조직의 괴사가 발생하면서 침입 구멍을 만들고 이후 장관의 연동 운동에 의해 나머지 메쉬 부분이 장관 내로 침입하였을 것으로 추정된다. 이번 증례의 경우 일단 장관 내로 침입했던 메쉬가 장관내로 점점 더 침범 범위를 넓힌 것으로 보이며 그로 인해 메쉬와 직장의 유착부위는 분리되지 않고 유지된 것으로 생각한다. 하지만, 일단 메쉬의 장관 내 침투가 일어난 경우 비록 특별한임상 증상이 없고 혈액검사 또는 영상학적 이상 소견이 없더라도 언제든지 범발성 복막염이 발생할 수 있기 때문에 외과적인치료가 필수적이다. 이번 증례의 경우처럼 메쉬 관련 합병증이 특별한 증상 없이 대장내시경으로 우연히 발견될 수도 있겠지만, 복부 CT 검사에서 복강 내 보형물이 정상적인 위치에서 벗어나 있을 때에는 반드시 대장내시경검사 또는 직장내시경검사를 시행하여 장관의 합병증 발생 여부를 판단해야 할 것이다. 또한, 장관 내로침범된 보형물의 경우 대변 물질이 보형물을 덮고 있을 수 있어 무심코 지나칠 수 있기 때문에 보형물을 이용한 복부 수술을 받은 환자에서 대장내시경을 시행할 경우에는 검사 시행자가 미리 수술과 관련된 정보를 수집하여 세심하게 관찰할 수 있도록 하는 것이 보형물 관련 합병증을 조기에 발견할 수 있는 예방책이 될 것이다. 하지만, 직장에 인위적으로 삽입된 보형물이 장천공을 유발하는 빈도는 실제로는 매우 낮기 때문에 수술을 시행 받은 모든 환자에게 일정 기간이 지난 후 복부 CT를 권고하는 것은 어렵지만, 환자가 의미있게 복부 증상을 호소하는 경우에는 복부 CT를 고려하여야 할 것이다. 본 증례의 경우 메쉬와 장벽의 유착을 발견하고 저위 전방절제술 시행을 고려하였으나 고령과 폐암 등을 이유로 치료가 더 진행하지 못한 점은 아쉬운 점이다. 이번 증례와 같이 악성질환이 동반된 경우에 항암 치료가 고려되는 상황이라면 항암치료 후 면역 결핍 상태가 유발 될 수 있기 때문에 악성 질환의 치료 시작 전에 메쉬와 장벽 유착을 먼저 치료하고 항암 치료를 진행해야 할 것으로 생각한다. 결론적으로 메쉬를 이용한 직장고정술에서 메쉬의 직장 내침투는 매우 드문 합병증으로 이러한 합병증은 외국에서 1예의보고만 있었으며 국내에는 보고된 바 없다. 이번 증례의 경우환자의 증상이 없었으나 반드시 외과적 치료가 필요한 질환으로서, 대장내시경검사가 진단 및 치료 방향 결정에 중요한 역할을 하였다.