골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술을 포함한 자궁내막암 병기설정 수술에서 수술적 접근 방법 비교 document_id A220517035745

자궁내막암의 병기설정 수술 시 복강경식 병기설정술과 복식 병기설정술을 비교하였다. 1996년 1월부터 2007년 12월까지 골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술을 포함한 자궁내막암의 병기설정 수술을 시행한 272명을 대상으로 양군 간의 수술 및 임상 결과를 비교해보았다. 양군 간에 평균나이, 체질량 지수, 암의 조직학적 유형에 차이가 없었으나 암의 분화도와 수술적 병기는 복식이 더 높았다. 절제된 골반 림프절과 대동맥 주위 림프절수는 복강경식에서 각각 33.1±13.2, 16.1±11.6, 복식에서 각각 32.5±14.5, 19.0±12.7으로 유의한 차이는 없었다. 복강경식이 복식에 비하여 수술시간과 수술 후 입원기간이 짧았으며, 수술 전후 혈색소 변화도 더 적었다. 수술 후 합병증의 유의한 차이는 없었으나 양성 림프절 전이나 수술 후 항암 보조요법 시행은 복식이 더 많았다. 교란요인 교정 후 수술 방법은 생존율에 영향을 미치지 않았다. 골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술을 포함한 자궁내막암의 병기설정 수술 시, 절제된 림프절수는 비슷하나 복강경식이 복식에 비하여 수술시간, 입원기간, 출혈량에서 우수하므로 우선적 수술 방법으로 고려해볼 수 있겠다. 최근에 자궁내막암에서의 수술적 병기설정술 시 복강경으로 림프절 절제술이 많이 시도되면서 부인암 수술에서 복강경 술식이 매우 중요한 부분을 차지하게 되었다. 1992년 이후 처음으로 자궁내막암에서의 복강경식 병기설정술이 발표되면서 몇몇 연구들이 보고되어 왔으나 장기 관측 자료는 드믄 실정이다. 이번 연구는 12년에 걸쳐 본원에서 림프절 절제술을 포함한 자궁내막암 수술을 받은 272명의 환자 자료를 통하여, 복강경 술식과 복식 술식을 비교 분석 하였다는 데에 의미가 있다. 이번 연구에서, 복강경식 연구군에서 복식보다 추적 관찰 기간이 짧았는데, 이것은 12년 동안의 총 추적관찰 기간 중, 초반 보다는 후반으로 갈수록 복강경식 술식에 대한 술자의 경험 축적과 숙련도 증가로 복식의 복강경식으로의 대체가 높아졌기 때문이다. 자궁내막암의 분화도와 수술적 병기는 복식 연구군이 복강경식에 비하여 통계적으로 유의하게 높았다. 자궁내막암의 수술 전 진단 시, 암의 분화도와 조직학적 유형은 자궁내막의 조직 생검을 통하여 알 수 있다. 아마도 암의 조직학적 유형보다 분화도가 술자의 수술적 접근 방법을 결정하는 데에 영향을 미쳤을 것으로 추정된다. 그리고 암의 수술적 병기 또한, 수술 전에 진단되어 술자의 수술 방법 선택에 영향을 미친 더 높은 암의 분화도의 영향을 받아 복식에서 복강경식 보다 더 높은 수술적 병기를 보인 것으로 보이며, 수술 후 양성 림프절 전이나 수술 후 항암 보조요법의 시행 여부에 있어서도 수술적 병기와 분화도가 더 높았던 복식 연구군에서 복강경식 보다 의미 있게 높았다. 이렇듯 수술적 병기나 암의 분화도, 양성 림프절 전이나 수술 후 항암 보조요법 시행에 있어서 복식과 복강경식이 차이를 보였으나, 양군에서 골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술을 포함한 병기설정술 시행에는 차이가 없었기 때문에, 이러한 요인들이 수술시간이나 수술 시 출혈량, 입원기간에 영향을 끼쳤으리라고는 생각되지 않는다. 하지만, 이러한 요인들이 생존율에 각각 독립적 예후인자로 영향을 미쳤는지 알아보기 위하여 Coxs peritoneal hazard regression model을 이용한 mutivariate analysis 를 시행한 결과, 수술적 병기만이 독립적 예후인자로 생존율에 영향을 미치는 결과를 보였다. 다른 요인들은 생존율에 독립적 예후인자로 영향을 미치지 않았으며, 수술방법도 복식이든 복강경식이든 간에 전체 생존율이나 무병 생존율에 영향을 미치지 않았다. 이러한 결과는 수술방법이 환자의 예후에 영향을 미치지 않았고, 수술 후 조직검사 결과를 바탕으로 매겨진 수술적 병기가 독립적인 예후인자로 작용한 것이라 해석할 수 있겠다. 이전의 연구들은 복강경식 수술이 평균 출혈량과 수술 후 입원기간을 줄이지만, 수술시간은 복식보다 더 길다고 보고하였다. 그러나, 이번 연구에서는 평균 출혈량과 수술 후 입원기간이 줄었음에도 불구하고, 수술시간 역시 복식 보다 복강경식에서 더 짧았다. 또한, 절제된 림프절수 역시 이전 연구들 보다 더 많았다. 아마도 술자들의 복강경식 림프절 절제술에 대한 경험 축적으로, 수술 솜씨가 향상된 데에 기인할 것으로 사료된다. 이번 연구에서 수술 전후의 혈색소 변화의 비교에서 복강경식 술식이 복식 술식보다 통계학적으로 유의하게 적었는데, 개복 시 복부 수술창을 통하여 복강경식 보다 더 많은 출혈이 야기되었을 것이라 생각된다. 특히, 부인암 수술시 세로로 길게 복부 절개를 하기 때문에 출혈이 더 많을 수밖에 없다. 절제된 골반 림프절수는 복강경식에서 33.1±13.2, 복식에서 각각 32.5±14.5였고, 대동맥 주위 림프절수는 복강경식에서 19.0±12.7, 복식에서 16.1±11.6으로 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 대동맥 주위 림프절 절제술 시행 시, 본원에서는 복식군에서는 164건, 복강경식군에서는 80건에서 신장 하부 림프절 절제도 시행하였다. 대동맥 주위 림프절 절제술 시 신장 하방까지의 림프절 절제술 시행 여부는 아직 표준화된 지침이 없는 상태이다. 신장 하방 대동맥 주위 림프절 절제술은 높은 수술적 숙련도가 요구되는 반면, 합병증을 증가시킬 수 있어 논란이 되고 있다. 그러나, 몇몇 연구에서는 골반 림프절 침범 없이도 신장 하방 림프절 전이가 보고되고 있어, 정확한 병기설정을 위해 신장 하방 대동맥 주위 림프절 절제술도 필요하다고 사료되며, 좀 더 많은 연구를 통해 표준화된 지침이 필요하다 하겠다. 수술 후 합병증은 두 연구군에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 림프낭종의 경우 복강경식 연구군에서 13건으로 전체 복강경식 연구군 합병증의 68.4%, 복식 연구군에서 24건으로 복식 연구군 합병증의 66.7%로 높은 비율로 나타났다. 아마도 신장 하방까지의 대동맥 주위 림프절 절제술 시행이 이러한 비교적 높은 림프낭종 형성에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 신장 하방까지의 림프절 절제술이 통계적으로 유의하게 림프낭종 형성을 증가시켰다는 기존의 보고들이 있었다. 림프낭종을 보인 환자들 중, 복식 연구군의 두 명에서 림프낭종 감염을 보였고, 복강경식에서는 없었다. 아마도 복식 수술 시 더 넓은 수술창이 감염에 노출되기 때문으로 생각된다. 이 밖에도 복식 연구군에서 네 건의 복부 탈장, 한 건의 복부 수술창 열 개 그리고 한건의 심부 정맥 혈전증을 보였다. 심부 정맥 혈전증 환자는 혈전증에 대한 특별한 위험 요소는 없었다. 개복 수술 후 긴 입원기간과 늦은회복이 혈전증의 위험을 높인 것으로 생각된다. 이러한 심부 정맥 혈전증을 예방하기 위해서는 수술 전에 비만하거나, 혈전증 기왕력, 혈액학적 문제가 있는지를 찾아내는 것이 중요하며, 수술 후에도 탄력압박스타킹 착용과 적당한 운동을 통하여 혈전증 발병을 감소시킬 수 있겠다. 본원에서는 수술 후 심부 정맥 혈전증을 감소시키기 위하여 탄력압박스타킹 착용과 조기 보행을 독려하고 있다. 수술 후 합병증으로 수신증은 양군에서 모두 3건씩 보이고 있는데, 이는 수술 시 뇨관의 꼬임이나 손상에 의한 것으로 생각된다. 다리부종 또한 양군에서 모두 2건씩 보이고 있는데, 모두 근치적 림프절 절제술 시행에 의한 림프부종이었고, 수술 후 탄력압박스타킹 착용이 림프부종 감소에 도움을 준 것으로 생각된다. 복강경식 병기설정술 시행 후 투관침 삽관부위 전이나, 복식 병기설정술 시행 후 복부 수술창 전이는 이전 연구들에서 보고된 바 있으나, 이번 연구에서는 보이지 않았다. 또한 복강경수술 시, 질개 봉합 부위나 복강내로 자궁거상기를 통해 암세포가 파종될 수 있다는 기존의 보고가 있었다. 이번 연구의 복강경식 술식 시행 시, 모든 경우에서 자궁거상기를 사용하였지만 질개 봉합 부위 재발은 보이지 않았고, 복강내 세포 검사 양성은 복강경식과 복식 양군에서 통계학적으로 차이가 없었다. 본원에서 복강경 수술 시행 시, 자궁거상기를 자궁에 삽입하기 전에 양측 난관의 fimbriae를 endo loop로 결찰하였고, 절제된 림프절은 endo bag을 이용하여 복강 외로 제거하였으며, 충분히 복강 내를 세척하여 암세포의 복강 내 파종을 최소화하였다. 이렇듯 난관 fimbriae 결찰, 충분한 복강내 세척, endo bag을 이용한 림프절 제거가 투관침 삽관 부위나 질개 봉합 부위 암세포 전이를 막는데 중요한 역할을 했을 것으로 생각된다. 이상의 본원의 연구결과를 요약하자면, 자궁내막암의 병기설정 수술 시 복강경식 병기설정술은 복식 술식과 비교하여 절제된 림프절 숫자와 생존율에 미치는 영향에 차이를 보이지 않는 반면, 복식 술식에 비해 수술시간과 수술 후 입원기간의 단축, 수술 시 출혈량 감소와 같은 장점을 보였다. 따라서, 자궁내막암 수술 시 복강경식 병기설정술을 우선적으로 고려해볼 수 있겠다.