고주파 자궁근종용해술 후 임신 15주1일에 발생한 자궁파열 1예 document_id A220517035748

자궁파열은 태아과 산모에게 가장 위험한 산과적 응급 질환 중 하나이다. 가임기 여성에서 흔한 양성종양인 자궁근종의 치료법으로 비침습적이고 비교적 간단한 자궁근종용해술이 최근 널리 시행되고 있다. 시술 후 임신을 했을 때 심각한 합병증으로 자궁파열을 초래 할 수 있지만 시술에 관한 적응증이나 지침은 부족한 상황이다. 이에 본원에서는 자궁근종용해술 후 임신 15주1일에 자궁파열의 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다. 자궁근종은 가임기 여성의 자궁에서 발생할 수 있는 가장 흔한 양성종양으로, 그 빈도는 25 50%에 이르며 과다 월경, 비정상 자궁출혈, 빈혈, 빈뇨, 변비, 골반통, 생리통, 불임 등의 다양한 임상 증상을 일으킬 수 있다. 임신을 원치 않는 여성에서는 자궁적출술을 시행 할 수 있으나, 가임기 여성이나 자궁 보존을 원하는 여성에서는 복식자궁근종절제술, 복강경하자궁근종절제술, 자궁근종용해술 등이 있으며, 현재 임신을 원하는 여성에서 자궁근종절제술이 가장 많이 시행되고 있다. 자궁근종용해술은 1980년 후반에 고안되어 1992년 제안되었다. 다양한 에너지를 가함으로써 근종세포를 사망시키는 치료 방법으로 ND YAG laser, bipolar needle, diathermy, cryotherapy, myoma interstitial thermo therapy등 여러 종류로 나뉘며, 개복, 복강경, 질식 등으로 다양하게 시행되어지고 있다. 이러한 방법들은 수술 후 유착, 고가의 장비, 수술 중 주변 조직이나 장기에 손상을 줄 수 있다는 단점이 있어 최근에는 고주파를 이용한 자궁근종용해술이 시도되고 있다. 고주파를 이용한 자궁근종용해술은 병변으로 향하는 탐침 끝의 온도가 거리가 멀어질수록 급격히 감소하므로 병변 부위를 좀더 안전하게 시술 할 수 있는 것으로 알려져있다. 또한 비용절감의 효과가 있어 경제적이며 출혈이 거의 없고 회복이 빨라 환자가 일상생활에 빨리 복귀 할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 자궁근종용해술과 임신과의 관계는 아직 발표된 보고들이 많지 않아 정확한 지침이 없는 실정이다. 1997년 Phillips 등은 167명의 자궁근종이 있는 환자 중에 자궁근종용해술 후 2명이 임신을 하여 모두 성공적인 분만을 하였다고 보고했고, 2006년 Ciavattini 등도 cryomyolysis를 시행 받고 임신한 9명의 산모에서 조기 유산된 2명을 제외한 7명 산모가 정상분만을 하였다고 보고하여 가임기 여성에서 자궁근종용해술이 시도될 수 있다고 하였다. 반면, 자궁근종용해술을 시행 받은 가임기 여성에서 임신 중 자궁파열이 된 보고들도 있다. 1998년 Vilos 등은 복강경하 전기근종용해술 시행 후 3개월 이내에 임신된 3명의 여성 중 2명의 여성에서 자궁파열된 예를 보고하여 자궁근종용해술 후 임신 시 자궁파열의 문제점을 지적하였다. 이 보고에 의하면 한 명의 산모는 임신 39주에 자연진통 중 태아 심음 곤란 소견 보여 제왕절개수술 시행하였는데, 약 2,500 cc의 혈액이 복강 내 고여 있었고, 자궁 상부에 약 6 cm가량 수직으로 자궁파열부위 확인하였다. 파열부위로 태아 왼쪽 상박부 돌출이 있었으나 태아 상태는 양호 하였다고 하였다. 다른 산모는 임신 32주에 갑작스런 하복부 통증, 생체징후 불안정, 태아 심음 소실 소견을 보여 응급 개복술을 시행한 결과, 이전 자궁근종용해술 부위가 파열되었고 다량의 혈액과 혈괴가 복강 내 있었으며, 양막에 쌓인 사망한 태아가 있었다고 보고하였다. 1997년 Arcangeli와 2000년 Nkemayin 등도 복강경하 전기근종용해술 시행 후 자궁파열된 2예를 보고했으며, 한 예는 수술 후 3개월 뒤 임신하여 26주에, 다른 한 예는 수술 후 4년 뒤 임신하였고 28주에 자궁 파열되어 태아 사망한 증례를 보고한 바 있다. 최근 국내에서 자궁근종용해술 후 임신하여 다른 특별한 원인 없이 임신 21주2일에 자궁파열된 1예가 보고되었다. 자궁근종용해술 후 임신한 산모에서 자궁파열이 되는 원인 및 기전에 대해 정확히 언급된 바는 없으나 자궁근종용해술이 세포의 응고성 괴사를 유발하여 근종의 조직을 변성시키고 반흔조직으로 대체시키므로 자궁벽의 신장력 약화를 유발하여 임신 중 자궁파열의 위험을 높이고 그 면적이 클수록 위험성은 더 커질 것으로 생각되어진다. 현재까지 자궁근종용해술 후 자궁파열된 보고들의 문헌고찰을 보면, 임신 39주에 자궁파열된 1예를 제외하고는 모두 자궁내태아사망이 되었다. 이는 자궁파열의 시기가 태아가 생존할 수 없는 시기에 발생한 것이 주 원인이고, 자궁파열 후 진단이 늦어 수술이 지체된 것 때문으로 사료된다. 소수의 보고이기는 하지만 자궁근종용해술 후 자궁파열의 시기는 임신 21주, 26주, 28주, 32주, 39주였고 본 예는 임신 15주1일로 가장 일찍 파열되었으며, 이는 자궁근종용해술 후 임신 시 자궁파열이 일어나는 시기는 어느 임신 주수에서나 발생할 수 있는 것으로 여겨진다. 저자들의 경우 자궁근종용해술 후 임신한 산모에서 급성 복통, 오심을 주소로 내원할 당시 자궁이 파열된 것을 미리 예측하지 못하고 태반 조기 박리로 잘못 판단하였다. 병원 도착 1시간 후 하복부 동통과 경부요동 시 압통의 증가, 호흡곤란 증세 및 혈색소 수치 감소, 초음파에서의 체액저류 소견 등으로 미루어 자궁파열을 의심하여 응급 수술을 시행하였다. 향후 자궁근종용해술 후 임신 시 갑작스런 복통, 질출혈, 태아사망 등이 있는 경우 이른 임신주수에도 자궁파열을 의심하여, 지체없이 상급 의료기관으로의 전원을 요하며 필요한 경우 가급적 빨리 수술하여 출혈량을 줄이고 파열된 자궁을 봉합하여 보존하는 것을 고려해야 한다고 사료된다. 임신을 원하는 가임 여성의 경우 자궁근종 치료로 비침습적인 방법인 자궁근종용해술에 대해 여러 가지 논란이 있다. 일부 보고에서는 시술 후 임신되어 만삭까지 지속된 경우도 있으나, 일부에서는 산모나 태아에게 치명적인 자궁파열의 보고도 있다. Vilos 등은 향후 임신을 원하는 여성에게는 자궁근종용해술은 권하지 않는 것이 좋다고 하였으며, Donnez J 등은 40세 이상에서 임신은 원하지 않으며, 자궁 보존을 원하는 여성에게만 선택적으로 시술되어야 한다고 했다. 최근 일부에서 시도되는 자궁근종 치료 목적의 자궁근종용해술은 수술의 적응증, 안정성, 특히 자궁근종용해술 후 임신된 경우 예후 및 합병증에 관한 연구와 임상적 지침이 필요하다. 일부 임신을 원하는 여성에서의 자궁근종용해술은 임신 후 자궁파열의 가능성을 고려해야 하고, 시술은 신중히 선별되어 시행되어야 하며, 환자의사간 수술 전 충분한 상의가 있어야 할 것이다. 또한 시술 후 얼마큼의 기간 후 임신하는 것이 안전한지, 자궁근종의 크기와 위치, 산과적 합병증과의 연관성, 분만방법 등에 관한 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.