장막하 자궁근종의 염전 1예 document_id A220517035752

자궁근종은 가장 흔한 부인과적 종양이지만 자궁근종의 염전은 매우 드물다. 저자들은 2주간의 하복통을 주소로 내원한 환자에서 초음파상 장막하 자궁근종이 관찰되었고, 복강경수술을 통하여 장막하 자궁근종의 염전으로 확진된 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 일반적으로 근종이 있는 환자가 급성 복부통증이 있는 경우, 자궁근종이 원인이 되어 급성 복통을 일으키는 경우보다 다른 장기의 원인으로 인한 가능성이 더 높기 때문에 충수돌기염, 장염, 골반염, 난소낭종의 염전 등의 가능성을 먼저 배제해야 한다. 이러한 경우가 아니면서 자궁근종 부위에 압통을 동반하는 경우라면 자궁근종으로 인한 급성 합병증이 아닌지 생각해봐야 한다. 이러한 자궁근종으로 인한 급성 합병증이라고 하여도 대부분은 2차 변성으로 인한 통증이다. 장막하 근종의 염전의 가능성도 있지만, 장막하 근종인 경우 무증상인 경우가 대부분이며 증상이 있다 하더라도 비특이적인 증상이 대부분이고, 장막하 근종의 염전은 매우 드물어서 수술 전에 진단이 되기는 어렵다. 실제로 보고된 증례들을 보면 자궁 자체의 염전은 간혹 보고되어 왔으나, 장막하 자궁근종의 염전이 보고된 증례는 극히 드물다. 장막하 자궁 근종 염전의 진단은 환자의 임상양상과 방사선학적 검사를 기초하여 진단하여야 하지만, 검사상 특이 소견이 뚜렷하지 않아 실제 수술 전 진단은 매우 어렵다. 초음파로 장막하 근종의 유무를 확인할 수는 있지만 염전 유무를 알기는 어렵다. 색 도플러상에서도 염전된 꼭지가 관찰되거나, 자궁과 근종 사이가 따로 떨어져 보이는 경우 진단의 단서가 될 수는 있으나 모든 장막하 근종의 염전에서 나타나는 소견은 아니라고 한다. 특히 염전된 꼭지가 얇은 경우에는 초음파로는 확인이 어렵다고 한다. 복부CT상에서 정상적인 양측 난소가 관찰되고 자궁과 연결된 장막하 자궁 근종이 관찰되며, 통증이 시작되고 몇 시간 후 촬영한 CT상에서 자궁 근종의 조영 증강이 관찰되지 않으면 염전의 가능성을 생각할 수 있으나, 자궁근종은 정상적으로도 조영 증강이 잘 되지 않기 때문에 이러한 소견으로도 진단은 어렵다. MRI상에서 이차변성이나 괴사되지 않은 자궁근종은 T2 signal에서 hypo intense homogeneous, T1 signal에서 iso intense소견을 보인다. 하지만 괴저성 자궁 근종에서는 T2 signal에서 heterogenous hypo intense, T1 signal에서 hyper 또는 iso intense소견을 보이게 되며, gadolinium chelate 혈관 주입 후에도 조영 증강이 되지 않는 것이 진단에 도움이 된다고 한다. 그러나 이러한 영상적 기법을 모두 동원하더라도, 장막하 근종의 염전이 매우 드물게 생기며, 염전된 꼭지는 보통 짧고 얇아서 잘 보이지 않고, 조영 증강의 부재 또한 특이적이지 않기 때문에 수술 전 진단은 거의 불가능하다. 본 증례의 경우도 수술 2주 전부터 복통이 발생하여, 내과의원에서 장염으로 생각하고 투약해왔으나 증상이 호전 되지 않아 전원 되었으며, 본원에서의 진찰 소견상에도 초음파상 장막하 자궁근종이 관찰되었으나 초음파 소견만으로는 염전의 가능성은 생각하지 못하였고, 자궁근종의 2차 변성에 의한 복통으로 판단하고 복강경 수술로 염전이 된 것을 확인 할 수 있었다. 이와 같이 수술 전 진단이 매우 어려운데 반하여, 만약 진단이 늦어져서 허혈성 괴사가 진행되면, 복통이 지속되고 악화될 뿐만 아니라 복막염을 초래할 수 있다고 한다. 또한 일반적으로 난소의 염전이 생기면 갑작스러운 통증의 시작을 보인다는 것이 진단에 도움이 되지만, 본 증례에서와 같이 자궁근종의 염전이 생겼으나 통증의 시작 시기가 명확하지 않고, 복통의 양상이 간헐적이고 서서히 악화된 것처럼 임상적 증상 또한 전형적인 염전의 소견을 보이지 않는다는 것이 진단을 더욱 어렵게 한다. 상기한 바와 같이 현존하는 모든 영상기법을 동원하더라도 근종의 염전을 수술 전에 진단하기는 매우 어렵다. 실제로 본 증례를 포함하여 기존에 보고된 증례들도 모두 수술 전에 근종의 염전 가능성을 생각하지 못했다는 사실이 보여주듯이, 자궁근종의 염전을 수술 전에 진단하는 것은 거의 불가능하다고 보여진다. 그러므로, 하복통이 있는 환자에게서 다른 복통의 원인이 먼저 배제되고, 자궁근종 부위에 압통이 동반되면 일반적으로 자궁근종의 이차변성으로 인한 것으로 생각하게 되지만, 본 증례와 같이 이차변성으로 보기에는 통증이 오래 지속되고 장막하 자궁근종이라면 염전의 가능성도 있음을 염두에 두어야 하겠고, 의심된다면 복강경수술을 시행하는 것이 정확한 진단과 치료에 필요하다고 판단된다. 저자들은 장막하 자궁근종의 염전 1예를 경험하였기에 간단한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.