혈중 요산 수치의 임상적 의의 document_id A220517035757

혈중 요산 수치의 해석에 대한 논란이 뜨겁다. 해를 거듭할수 록 건강에 대한 관심이 늘어나면서 건강검진 수진율이 급격 히 증가하고 있고, 대부분의 검진기관에서 혈중 요산 수치를 일률적으로 측정하고 있으나 그 결과에 대해 적절하게 해석 하고 설명하는 것은 결코 쉬운 일이 아니다. 최근 10년 동안 요 산의 임상적 의의에 대한 수많은 연구가 발표되었지만, 아직 까지는 이에 대한 명쾌한 해답을 제시하지 못하고 있다. 그러 나 연구대상자의 심혈관 위험도에 따라 그 결과가 제시하는 의미가 다르고, 몇 가지 고식적인 심혈관 위험인자와의 관계 규명에서는 지금까지의 증거만으로도 실제 임상에 적용할 수 있는 실마리를 제공하고 있다. 또한, 혈중 요산 수치를 낮추는 약제의 일률적 사용은 현재로써는 지양되어야 하겠으나, 특 정 고 위험군에서는 그 사용이 어느 정도의 명분을 가질 수 있 을 것이다. 이에 본고에서는 요산의 대사와 그것의 작용을 살 펴보고, 현재까지 진행된 요산관련 연구들을 약간은 다른 관 점에서 고찰함으로써, 향후 검진결과의 해석이나 임상에서의 환자진료에 도움이 되고자 한다. 아직까지는 일률적으로 혈중 요산 수치는 심혈관 질환의 원인이다. 라고 말하기에 이르며, 이에 대한 가장 근본적인 근거는 기존의 연구에서 대상자들의 심혈관질환 위험의 정도에따라 혈중 요산의 상승에 다른 의미가 부여되었다는 사실이다. 하지만, 적어도 고혈압의 발생에 있어서는 지속적으로 일치된 연구결과를 보이고 있고, 고혈압은 심혈관 질환의 확실한 원인이기 때문에, 혈중 요산 수치의 상승은 심혈관 질환의발생에최소한간접적인영향을미치는것으로생각된다. 최근 10년간 이 주제에 대해 실마리를 제공하는 많은 연구들이 있었다. 다른 위험요소를 통제했을 때 요산수치의 상승이 심혈관 질환의 독립적인 위험인자일 수 있다는 가능성을제시한 대규모 연구들, 요산수치의 상승이 심혈관 질환의고식적인 원인들을 예측한다는 연구결과, 그리고 동물실험을 통해 요산이 심혈관 질환 발생을 일으키는 기전을 제시한 여러 연구들을 근거로 심혈관 질환의 독립적 위험요소이자 그 원인이라는 주장이 일반적인 의견이었다. 하지만, 혈압과 같은 확립된 위험인자를 보정했을 때 심혈관질환의 발생과 연관이 없었다는 연구결과도 적지 않았으며, Framingham Heart Study 그룹에서는 혈중 요산 수치는 심혈관질환의 위험요소가 아니며, 임상에서 환자의 위험정도를 평가할 때 기존의 확립된 위험요소에 따라야 한다고 주장하였다. 그들의 근거는 첫째, 아직까지 혈중 요산 수치의 상승이 심혈관 질환을 유발하는 명확한 기전이 제시되지 않았고, 둘째, 요산의 항 산화효과가 심혈관질환을 가진 사람들에게 어떤 영향을 미치는지 아직 밝혀지지 않았으며, 셋째, 심혈관질환을 가진 사람에서는 혈중 요산 수치가 올라갈 수 있는 많은 이유 즉, 사구체여과율의감소, 고인슐린혈증, 신혈관수축, 이뇨제의 사용, 조직허혈, 그리고 산화스트레스 등이 존재하므로 아직은 그것의 선후관계를 단정지을 수 없다고 결론지었다. 인과관계의 규명과는 별개로 혈중 요산 수치를 감소시키는 중재연구의 결과는 임상적으로 중요한 의미를 갖는다. 이주제에 대해 방아쇠 역할을 한 것은 혈중 요산수치를 낮추는 약물을 사용한 중재연구는 아니지만 Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation 연구와 Losartan interventin for endpoint reduction in hypertension 연구의 세부분석 결과였다. GREACE 연구에서는 공격적으로 스타틴 치료를 한 군은 그렇지 않은 군에 비해 혈중 요산 수치의 유의한 감소효과를 나타냈으며, 이러한 감소효과는 연구기간내내 다른 변수와는 독립적으로 관상동맥질환 발생과 음의상관관계를 보였다. 하지만, 이상지질혈증 자체가 신장에 미치는 악영향과 스타틴치료를 통해 호전된 신장기능의 영향을 고려하지 않았다는 맹점이 있었다. LIFE연구에서는 요산 감소효과가 있는 것으로 알려진 losartan으로 치료한 군에서 요산의 감소정도, 이뇨제의 사용유무, 그리고 신장 기능 등을 고려하였을 때, 심혈관 질환의 위험을 4%정도 감소시키는 결과를 보였다. 그러나, 이 연구도 기본적으로 다변량분석법에 기초하였기 때문에 예기치 못한 다른 혼란변수 losartan의 특정효과와 같은 의 영향을 배제하기 어려웠다. 최근 allopurinol의 사용이 만성신질환 환자에서 병의진행을 지연시킬 뿐 아니라 정상 신기능을 갖는 대상자에서도 신질환의 발병을 예방할 수 있다는 결과가 발표되었으나, 모두가 사전임상연구로 관찰기간이 짧고 대상자 수도 적어서확실한 결론도출에 도움이 되지 못했으며, 다른 기전으로 혈중 요산 수치를 떨어뜨리는 약제를 사용한 연구에서의 일관되지 않은 결과에 대해서도 분명한 이유를 제시하지 못했다. 아직은 이러한 allopurinol의 임상적 이득이 단순히 혈중 요산 수치의 감소효과 때문인지, 아니면 혈관내피세포에의 영향과 같은 약제자체의 특수한 효과 때문인지는 분명치 않으나, 적어도 심혈관 질환의 특정 고위험군 중 최적의 고식적 치료에 반응하지 않는 고요산혈증 환자에게 allopurinol을 추가하는 것은 고려할 만하다. 혈중 요산수치의 상승이 심혈관 질환 및 그 위험인자의 원인인지 아니면 결과인지 아직은 확실하지 않다. 다만, 현재까지의 결과를 통해 추론할 때, 최소한 특정 질환의 초기에 구조적 이상이 동반되기 전까지는 원인으로 작용을 하는 것으로 생각되며, 이 시기에는 요산의 항 산화작용으로 인해 그 부정적 효과가 모호하게 나타나는 것으로 생각된다. 반면, 질병의 진행 과정 중 특정 시기를 넘어서게 되면 그러한 보상 기전의 소진으로 인해 요산의 축적이 가속화되고, 이로 인해 요산의 수치와 사건발생 간의 관련성이 명확해 지는 것 같다. 하지만, 이러한 작용들이 과연 요산 수치 자체의 변동에 의한 것인지, 아니면 xanthine oxidase에 의한 것인지는 분명하지 않고, 아울러 혈중 요산의 수치와 실제 세포 내 요산의 수치가 어떤 차이를 보이며 어떤 의미를 갖는지에 대한 규명도 필요하겠다. 혈중 요산을 낮추는 약물은 무증상의 고요산혈증 환자에서 예방 목적으로 사용되어서는 안되며, 기존의 최적의 치료에 반응하지 않는 만성 심부전환자나 확장형 심근병증 환자에서는 추가를 고려할 수 있겠다.