악관절에 발생한 연골종증 증례 document_id A220517035774

악관절부위의 활액성 연골종증은 매우 드물기 때문에 확진하기 까지 종종 몇 개월 몇 년이 걸리도 한다. 활액성 연골종증은 드문 양성 병소로 활액 내 수 많은 연골성, 골연골성 결정과 관절강내의 소성체가 형성되는 질환으로 관절강 내에 소성체를 형성하는 활액막의 연골성 변성으로 정의할 수 있다. 본 증례에서 29세 여자 환자로 저작시 동통을 주소로 내원하였다. 방사선 소견상 상관절강내에 석회화된 소성체가 발견이 되었다 치료는 석회된 소성체와 활액막 일부를 제거하였다. 술 후에 환자의 저작시의 동통이 완전히 사라졌다. 현재 아무런 재발 증상을 보이지 않고 있다. 활액성 연골종증은 무릎관절, 팔꿈치 관절, 손목관절, 고관절등 큰 관절부위에 주로 생기는 흔치 않은 질병이다. 이질병은 활액막하 결합조직내에 연골성 단괴가 형성되어 발달되어 조직내에서 떨어져 나가 석회와 되고 나중에는 관절강내에 자유롭게 떠다니는 소성체를 형성하는 것이 특징이다. 이러한 과정중에서 종종 관절강의 부종이나 통증, 운동제한들의 증상이 나타난다. 활액성 연골종증의 병인으로는 일차적인 연골종증과 이차적인 연골종증으로 생각해 볼 수 있다. 일차적인 연골종증은 보다 더 증상이 심한 것으로 생각되어 지며 대부분의 연골종증은 이차적인 연골종증으로 주로 염증성 관절질환, 비염증성 관절병변이 있는 경우나 관절의 과도한 사용으로 인하여 발생된다. 이차적인 연골종증의 발생에 대한 원인으로 미세외상이 있으며 이것은 동물 실험으로 설명되어졌다. 미세외상의 결과로 연골조직의 일부가 활액안으로 떨어져 나가면서 이것이 시간이 지나면서 골화되는 것이다. 이러한 현상은 대게 천천히 일어나며 일차성 연골종증에서 관찰되어지는 화생성 활액막의 변화보다 더 천천히 일어나는 과정이다. 조직학적으로 연골종증을 살펴보면 3가지 단계로 나누어 볼수 있다. 진단할 때 단계별로 임상적 치료 방법에 있어 영향을 줄 수 있다. 초기단계의 연골종증은 매우 활성화되는 단계로 소성체의 존재 없이 활액막내의 질병으로 특징된다. 연골조직이 떨어져 나가는 현상은 이시기에하부 활액조직의 부종을 일으킨다. 중간 단계에서는 활액 결합조직의 부종과 동시에 소성체가 관찰된다. 이병의 마지막 단계는 소성체만 관찰되므로 이 단계에서는 활액막제거수술 없이 소성체만 제거하여도 된다. 본 증례에서는 상관절강내에 소성체가 관찰되었으며 수술시 활액조직내에 소성체가 부착되어 있었다. 아마도 병소가 중간 단계에 해당 되는 걸로 추정할수 있었다. 수술로써 치료함에 있어서 과절절개술로 소성체의제거와 활액막도 부분적으로 제거를 시행하였다. 연골종증의 임상 증상은 상당히 다양하며 악관절 부위의 종창, 하악 운동의 제한 촉진시의 통증과 관절잡음의 소견을 보인다. 대분부의 환자들은 초기에 악관절 질환으로 진단 받고 치료를 받는 경우가 대부분이다. 그러나 증상은 호전이 되지 않는다. 본 증례에서도 악관절 부위의동통으로 악관절 질환으로 진단하고 치료도중 증상이 호전이 되지 않아서 본원에 내원하여 파노라마와 자기공명영상 촬영을 통하여 연골종증으로 잠정 진단하게 되었다. 이 질환의 방사선적 소견은 석회화나 골화 정도에 따라 다양한 소견을 보인다. 파노라마나 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상, 측두하악관절내의 관절강으로 진단할 수 있다. 이중에서 고해상도의 컴퓨터단층촬영으로 아주 작은 소성체를 발견할수 있지만 이 질병을 진단하는데는 한계가 있다. 왜냐하면 관정강내의 소성체가 1mm 이하인경우에는 관찰하기가 쉽지 않기 때문이다. 자기공명영상은 방사선 조사없이 관절강내의 연조직의 상태와 소성체를 관찰할수 있다. 본 증례의 환자도 파노라마상에서 관절강내의 방사선불투과상이 관찰되었으며 자기공명영상에서 상관절강내의 병소를 관찰할 수 있었다. 활액성 연골종증의 치료법은 이환된 관절의 관절절개술과 이환된 관절강내에 존재하는 소성체를 제거하는 것이 원칙이다. 활액막이 손상된 경우는 활액막 제거술과 동시에 관절원판 제거술을 함으로써 재발을 방지 해야 한다. 만약에 파괴적인 연골종증으로 인하여 관절면의 파괴가 진행되었다면 과두절제술을 시행하고 재건을 해 주어야 한다. 소성체가 상관절강내에 한정되어 있으며 소수 있는 경우에 관절경을 이용하여 수술을 할 수 있으나 정학한 시야 확보 어렵고 수술 또한 술자의 테크닉에 민감하여 재발이 될 수 있음을 알아야 한다. 몇몇 증례에서 재발과 두개와 내로 확장이 보고된 바 있어 술후에 재발에 대한 정기적인 검사가 있어야한다. 정기적으로 첫일년은 6월개월 마다, 그후에는 1년마다 정기적인 검사를 해야 한다. 정기적인 검사시 자기공명영상이 매우 미세한 병소까지 볼 수 있어 매우 유용하다. 재발율은 낮은 편이나 잔존하는 활액막이 연골변성의 원인이 될 수 있어 연골성 병소나 과증식된 활액막이 잔존해 있는 경우 재발 가능성이있다고 알려져 있다. 이 질환의 악성전이에 대해서는 보고 되는 바는 없지만 이러한 연골변성이 악성 혹은 전암병소가 아니라는 점이 대부분 의학자들의 공통된 의견이다. 죄측 악관절부위 식사시의 동통을 주소로 내원한 환자로 개인병원에서 악관절 치료를 받다가 증상이 호전이 안되어 본원에 내원하였으며 본원에서 방사선학적 검사 결과 좌측 악관절 상관절강부위에 연골성 소성체가 발견되어 활액성연골종증으로 진단하고 관절절개술을 통하여 소성체와 변성된 활액막을 제거하였다. 현재 환자는 통증은 사라졌으며 정상적인 개구 운동을 보이며 현재 까지 재발된 양상을 보이지 않고 양호한 결과를 보이고 있다. 매우 드문 병소이긴 하나 악관절 질환으로 오진하기 쉽고 원인을 알지 못하면 치료 또한 쉽지 않기 때문에 본원에서 진단 및 치료한 활액성 연골종증의 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.