경피 내시경하 위루술의 삽입과 관리 document_id A220517035788

경피 내시경하 위루술은 연하 곤란으로 경구 섭취가 불가능한 환자에서 경장 영양을 할 목적으로 내시경을 이용하여 위에 관을 삽입하는 방법으로 시술이 간편하고 안전하여 널리 쓰이고 있는 방법이다. PEG를 삽입하는 환자는 대개 영양상태가 불량한 기저 질환과 고령인 경우가 많아 PEG 삽입 후 지속적인 관리가 중요하며 PEG 합병증에 대한 정확한 지식의 숙지와 빠른 대처가 PEG 삽입만큼 중요하다. 본 종설에서는 저자의 경험과 문헌 고찰, 외국 가이드라인을 참고하여 PEG에 대한 삽입, 관리 및 합병증에 대한 PEG의 길잡이를 제시하고자 한다. PEG 시행 전에 반드시 함께 복용하고 있는 약 중에서 아스피린, 혈소판 응집 억제제, 와파린 등 출혈성 경향이 있는 약을 복용하고 있는지 점검하고 아스피린, 혈소판 응집 억제제는 일주일전에, 와파린은 3 5일전에 끊고 시술해야 한다. 산분비를 억제하는 프로톤 펌프 억제제, 히스타민 수용체 차단제 등은 위내의 산도를 높여 위내 세균 증식이 증가되어 PEG 후 창상 감염을 증가시키므로 시술하기 전에 끊는 게 좋다. 그러나, PPI와 히스타민 수용체차단제는 PEG후 출혈이 관찰되거나, 위루관의 내부 완충기에 의한 허혈과 조직 궤사에 궤양이 발생될 때, 위루관의 통로를 통한 위산 등 위분비액 누출을 감소시킬 목적으로 사용할 수 있다. 창상 감염은 주로 구강 내 세균에 의한내부 완충기의 오염이나 피부 절개를 통해 생기는 것으로 생각되며 예방적 항생제는 주로 PEG 시행 30분전 1회 분량의 광범위 항생제를 주는 것이 시술후 국소 및 전신 감염을 예방하는 것으로 보고하고 있다. PEG는 현재 다양한 Kit로 개발되어 시판되고 있으며 당김형, 삽입기형, 밀기형 등이 있으나 최근에는 밀기형을 보편적으로 이용하고 있다. 밀기형은 대개 배꼽과 좌측 연골연 연결선 중간부위가 천자부위가 되나 내시경을 위내로 삽입하여 송기한 후 불빛을 이용하거나 복벽을 손가락으로 눌러 위전벽 중 복벽에 가장 가까운 근접부위를 천자부위로 선정하여 표시한다. 이 부위를 povidone iodine과 알코올로 소독하고 국소 마취 후 천자침을 찔러 천자침이 위내강에 삽입되는 것을 내시경 화면을 보고 확인한다. 천자침 안의 catheter를 통해 유도선을 삽입하고 영양관이 통과될 정도의 적절한 길이만큼 피부절개를 한다. 위내강의 유도선을 생검 겸자 또는 올가미로 잡아서 체외로 배출한다. 유도선과 영양관을 묶어 복벽의 천공 부위 유도선를 입에서부터 위내로 잡아당기면서 영양관을 식도를 거쳐 위내로 삽입하고 영양관 끝에 부착된 내부 완충기에 의해 위벽에 고정시킨다. 복벽을 통해 체외로 배출된 영양관의 고정은 외부 완충기에 의해 고정시키면 시술이 끝난다. 당김형은 밀기형과 비슷하나 입으로 낸 유도선을 따라 영양관을 위에서 복벽으로 밀어내는 방법이다. 설치의 최종단계까지 유도선이 유치되어 있기때문에 중도에 튜브 파손 등에 의한 대처가 쉬운 장점이 있고 밀기형과 단점은 거의 같다. 삽입기형은 일본에서 개발된 간편한 방법으로 복벽으로 넣은 트로커를 매개로 직접 위루튜브를 삽입한다. 내시경의 삽입이 1회로 끝나고 감염의 위험이 적으며 kit가 싸다는 등의 장점이 있는 한편, 첫 회 설치 튜브가 세경으로 막히기 쉽다는 것, 풍선 파손에 의한 튜브 일탈 등의 단점이 있다. PEG의 삽입은 기도가 확보된 상태에서 시행하며 인공호흡기나 인공호흡을 하면서도 시술할 수 있다. PEG 후 영양 공급 시기는 시행기관마다 다소 다르며 대개 24시간 후 공급하나 최근 3시간 지나 공급해도 안전하다는 보고가 있다. 저자는 환자에 따라 조금씩 다른데 피부절개가 과도하게 된 경우, 위내 출혈이 관찰되는 경우 등에서는 영양공급을 늦게 시작하고 별다른 문제가 없는 경우, 오후에 시술하였으면 다음날 아침부터 영양공급을 시작할 수 있다. 경장영양시작 전에 물을 먼저 주어 본 후 특별한 문제가 없으면 경장영양을 시작하도록 한다. 경장영양을 하는 동안 상체를 약간 세워 공급하고 경장영양이 끝나고 30분 이상 눕히지 않도록 교육시킨다. 경장영양은 intermittent feeding, continuous feeding, bolus feeding 3가지 방법이 있다. Intermittent feeding은 하루에 3 6회로 나누어 한번에 30 60분에 걸쳐 서서히 중력을 이용해 공급하고 continuous feeding은 12 24시간 동안 중단 없이 지속적으로 준다. Bolus feeding은 주사위를 이용해 15 30분 동안 주는 방법으로 간편하나 설사, 위식도 역류, 흡인성 폐렴의 위험이 있어 잘 쓰이고 있지 않다. 경장영양의 주입속도는 120 mL hr 속도를 넘기지 않는 것이 바람직하다. 영양공급 후 물을 주사기를 통해 flushing하여 영양관이 막히지 않도록 주의한다. 경관 급식이 끝나고 2시간 후 자주 위내 잔류량을 조사해서 잔류량이 200 mL 이상일 때 흡인 폐렴의 위험성이 증가하므로 PEG를 통한 경장 영양을 중단할 것을 권고한다. 일반적으로 위 배출 기능이 정상일 경우 경관 급식은주로 액체 형태의 음식을 공급하기 때문에 급식이 끝나고 2시간이 지나면 위안에 액체 음식이 거의 남아있지 않다. Intermittent feeding의 경우 4 5시간 간격으로 경관 급식을 시작하자마자 위내 잔류량을 조사해서 잔류량이 200 mL 이상이고 경관 급식을 적응하지 못하는 증상이나 징후가 보이면 바로 경관 급식을 중단하는 것보다 영양관의끝을 위치를 Treitz 인대 이하로 할 것을 권고한다. PEG의 합병증은 창상 감염이 가장 흔하며 보고자에 따라 5 40%까지 다양하게 보고하고 있다. 그 외 위장 출혈, 기복증, 영양관 이탈, 흡인성 폐렴, 장천공, buried bumper syndrome, 복막염, 괴사성 근막염 등이 있다. 영양관의 통로는 삽입 후 약 2 4주 후에 성숙되게 된다. 창상 감염은 대개 영양관의 통로가 성숙되기 전에 발생하며 특히, 영양관의 통로가 성숙되기 전에 영양관를 잡아 뽑는 경우피부절개와 영양관 통로 부위가 느슨해지면서 벌어져서 출혈 및 창상 감염의 증가, 복막염 등이 발생할 수 있으므로 세심한주의를 요한다. 저자는 PEG 삽입 후 통로가 성숙되기 전 환자가 잡아빼면 위내강 내 내부 완충기가 피부 밖으로 통과하는 과정에서 피부와 위벽의 출혈이 되고 통로가 넓어지면서 위내용물이 피부 밖으로 새서 창상감염의 치료가 어려운 경험이 있어 영양관 삽입 후 환자가 잡아빼지 않도록 주의를 주고 복대를 하거나 특히, 의사소통이 안되면서 손을 움직이는 환자에서는 통로가 성숙될 때까지 손을 묶어두는 방법도 좋은 방법이라고 생각한다. 영양관을 심하게 당겨지게 고정하면 물리적으로 내부 완충기에 의해 가해지는 압력으로 허혈, 조직 궤사, 창상감염 등 합병증이 증가하므로 고정을 조금 느슨하게 해주는 것이 좋다. 저자는 PEG 후 외부 완충기에 의한 지속적인 피부 과민 반응과 지속적인 위분비액 유출로 심한 피부 발적이 있고, 항생제, 단기간의 급식 중단으로도 창상 감염이 조절되지 않아PEG를 제거한 예를 경험하였다. PEG 주변으로 피부의 육아조직이 자라나오면 육아조직으로 출혈이 지속되고 분비물로 인한 감염이 생길 수 있어 육아조직을 제거하는 것이 좋다. PEG후창상 감염은 기저질환의 중증도가 높을수록 잘 생기는 것으로 보고하고 있고 영양상태 악화, 조절되지 않는 당뇨병, 다른 부위의 전신적인 감염이 동반된 경우 등에서 빈도가 증가하는 것으로 알려져 있다. 저자의 경험으로 PEG 시술 할 때 적절한 피부 절개도 중요한데 과도한 피부 절개가 되면 창상 감염의빈도가 증가한다. 예방적 항생제의 사용은 논란은 있으나 일반적으로 예방적으로 항생제를 사용한 경우가 사용하지 않은 경우보다 17.5% 정도 시술 부위 감염을 감소시킬 수 있었다고 보고하고 있다. 창상 감염은 주로 금식과 항생제 투여로 호전되는 경우가 많으나 심한 감염의 경우 복부 CT를 통해 복벽의 조영증가, 농양의 여부를 확인하는 것이 안전하다. 항생제 치료로 호전이 되지 않는 경우 대부분 절개, 배농, 영양관의 제거로 해결되는 경우가 많으나 드물게 개복술이 필요한 경우도 있다. 괴사성 근막염은 가장 심각한 합병증으로 사망률이 30 50%으로 창상 부위의 국소 염증이 연부조직으로 파급되어 발생한다. 일단 괴사성 근막염이 의심이 되면 복부 CT 또는 초음파를 해서 확인하고 개복하여 괴사된 조직을 제거하고 결손된 위벽을 봉합한다. 항생제는 배양검사가 나오기 전에는 적극적으로 그람 음성균, 혐기성 균을 포함하는 광범위 항생제를 투여하고 배양 결과가 나오면 그 결과에 따른 적절한 항생제를 투여하며 명확한 기간은 정할 수 없지만 염증이 소실될 때까지 충분한 기간 동안 투여한다. 시술 후 위장 출혈은 대부분 위벽의 고정부에서 출혈이 되므로 고정 부위를 느슨하게 하여 출혈 부위를 확인한 후 내시경적 지혈 치료와 위산분비 억제제의 투여로 대부분 지혈이 되며 출혈이 심하지 않으면 고정부위를 더 세게 당겨주는 것만으로 출혈이 멈추어진다. 기복증은 PEG 후 40 56% 정도 생기는 것으로 보고하고 있고 임상적으로 크게 문제가 되지 않는 경우가 대부분이며 1주일 정도 지나면 소실된다. 천자침으로 위천공을 할 때 복벽과 위 사이에 대장, 주로 횡행 결장이 끼이면서결장 위 누공이 발생할 수 있어 주의를 요하며 이때는 개복술을 해야 한다. 저자는 PEG의 삽입은 성공적으로 이루어졌으나 전해질 불균형 등 다른 원인 없이 장마비가 발생하여 금식 등 보존적 치료에도 전혀 호전되지 않아 PEG를 제거하였던 증례를 경험하였다. 경장 영양 공급할 때 음식이 잘 들어가지 않고 밖으로 새면 일단 영양관의 위치가 이탈되지 않았는지 점검을 해야 하며 이는 환자의 체위 변경, 드레싱, 경장 영양공급할 때 부주의한 관의 조작으로 생기는 경우가 많다. 영양관 위치의 이탈을 빨리 발견하는 것이 중요하며 영양관을 위내강으로 많이 밀어 넣은 후 다시 내부완충기에 의해 복벽에고정될 때까지 조심스레 밖으로 잡아당기면 해결되는 경우가 많다. 만약, 영양관이 안으로 밀어 넣어도 들어가지 않는다면 즉시 내시경을 시행하여 영양관을 제거하고 새로 PEG 삽입을 권고한다. 부적절하게 도관이 지나치게 당겨 내부 완충기가위점막에 지나치게 밀착되면 국소 조직 손상과 이차적으로 재생 상피가 내부 완충기를 덮어서 발생하는 buried bump synsdrome은 도관폐색이 되어 음식물 주입이 더 이상 안되는 것으로 내시경적 제거가 어렵고 수술적 제거를 해야 하는 경우가많다. 흡인성 폐렴은 경장 영양의 가장 중요한 합병증 중에 하나이다. PEG 시술하는 동안 자주 suction을 통해 침, 분비액 등이 기도로 흡인되지 않도록 한다. 또, 경관 급식하는 동안 주입속도가 너무 빠르지 않도록 주의하고 경관 급식이 끝나고 30분이상 semi fowler position을 유지한다. 경관 급식이 끝나고 2시간 후 위내 잔류량을 조사해서 잔류량이 200 mL 이상일 때흡인 폐렴의 위험성이 증가하므로 경장 영양을 중단 할 것을권고한다. 흡인성 폐렴의 발생을 줄이기 위해 위장관 운동 촉진제 등을 쓰는 것은 논란이 많으나 아직까지 그 효과가 미미한 것으로 보고하고 있다. 경장 영양하는 동안 설사는 흔하게나타날 수 있는데 경관 급식의 속도가 너무 빠르지 않은지, 경관의 끝의 위치가 유문부 아래 소장에 위치에 있지 않은지, 주입하는 음식물에 섬유소가 너무 적게 포함되거나 세균에 오염되지 않았는지 먼저 점검하고 복용하는 약물 중에 설사를 일으킬 만한 약이 있다면 끊도록 한다. PEG 삽입은 비교적 안전하고 효과적인 시술이나 PEG를 삽입하는 환자는 대개 영양상태가 불량한 기저 질환과 고령인 경우가 많아 작은 합병증도 자칫 심각한 결과로 이어질 수 있어세심한 주의를 요한다. 또, 무엇보다도 PEG 삽입 후 지속적인관리가 중요하며 PEG 합병증에 대한 정확한 지식의 숙지와 빠른 대처가 PEG 삽입만큼 중요하다고 할 수 있다.