내시경적 제거가 어려운 총담관의 다발성 거대 결석에서 다수의 담도 스텐트와 경구 UDCA 병합치료 document_id A220517035792

다발성 거대결석이나 유두부주위 게실, 담관원위부 협착, Billroth II 위아전절제수술 등으로 인해 통상적인 방법으로 총담관 결석 제거가 어려운 환자에서 담도 스텐트는 결석 크기를 감소시켜 제거를 용이하게 할 수 있다는 보고들이 있다. 이에 결석 제거에 실패한 환자에서 여러 개의 담도 스텐트를 삽입하고 UDCA를 복용시킨 후 결석 제거의 유용성에 대해 알아보았다. 2005년 9월부터 2008년 9월까지 총담관 결석으로 내원한 총 895명의 환자 중 통상적인 방법으로 내시경적 제거에 실패한 환자 21명을 대상으로 하였다. ERCP는 십이지장경을 이용하였고 모든 환자에서 7 Fr double pigtail이나 Amsterdam 스텐트를 2 3개 삽입 후 UDCA를 복용시켰다. 추적 관찰은 1 3개월 간격으로 외래에서 관찰 하면서 총담관 결석을 제거하였다. 전체 21명 환자의 평균 연령은 73.8세로 남자가 9명이었다. 결석 제거가 어려운 이유로 20 mm 이상의 거대결석 11예, 10 mm 이상이고 3개 이상인 다발성 결석 10예, 유두부주위 게실 5예, 담관원위부 협착 3예, 중증의 심폐질환 8예가 있었다. 12예에서 2개, 8예에서 3개의 담도 스텐트를 삽입하였고, 내시경적 완전 제거가 가능한 예는 모두 12예로 결석 크기는 최대 직경 평균 17.65±4.20 mm에서 13.04±3.16 mm로 의미 있게 감소하였으며, 결석 제거까지의 평균 담도 스텐트 유치 및 UDCA 복용기간은 평균 73.9±35.3일이었다. 시술과 연관된 심각한 합병증은 없었으나 추적 관찰 중 담도염으로 인한 스텐트 교체 3예, 자연이탈 1예가 있었고, 동반된 간내 담석으로 외과적 수술을 시행한 2예가 있었다. 결석 제거를 거부한 3예와 스텐트 교체한 3예는 현재 합병증 없이 추적관찰 중이다. 통상적인 방법으로 결석 제거에 실패한 환자에서 여러 개의 담도 스텐트 삽입 후 경구 UDCA 복용은 시술이 용이하고 안전하며 결석의 크기를 감소시켜 제거하는데 유용한 것으로 보인다. 그러나 대상 환자수가 적고 비교 연구가 되지 않아 장기적인 전향적, 무작위 연구가 필요하다. 최근 총담관 결석의 치료는 유두괄약근 절개술이나 풍선 확장술 등을 이용한 치료법이 개발된 이래로 내시경을 이용한 비수술적 치료법이 안전하고 효과적인 방법으로 평가되고 있다. 그러나 이러한 통상적인 방법으로도 10 15% 정도에서는 완전한 결석 제거가 불가능한 경우가 있다. 성공적인 결석제거에 영향을 줄 수 있는 요인들로는 결석의 크기, 개수, 모양과 같은 결석 자체의 요인 뿐 아니라, 유두부의 크기, 유두부주위 게실 등으로 인한 유두부 주위의 구조 변화, 담도원위부 협착, 중증의 심폐질환, Billroth II 위아전절제수술 등이 있다. 통상적인 방법으로 결석 제거에 실패한 환자의 치료로서 외과적 수술 방법 외에 전기수압, 체외충격파, 레이저 등을 이용한 쇄석술이 가능하나 이러한 특수한방법들이 모든 병원에서 보편적으로 이루어지고 있지는 않다. 결석 제거를 위한 또 다른 방법으로서 플라스틱 담도 스텐트의 사용은 내시경으로 담관 결석의 제거가 불가능해 수술적 치료가 필요한 고위험군의 환자에서 대안적으로 적용 가능한 치료 방법으로 제안되었다. 플라스틱 스텐트를 이용한 총담관 결석 치료의 적응증은 일차적으로 내시경적 치료로 제거하지 못한 15 mm 이상의 거대 결석 환자에서, 특히 고령이거나 수술에 대한 고위험군으로 수술에 따른 합병증 위험도가 높은 경우이다. 이런 환자들에서 담도 스텐트를 삽입함으로써 일차적으로 담즙의 배액 뿐 아니라 유두부에 결석이 감돈 되는 것을 막을 수 있고 결석제거에 기술적인 어려움이 있는 환자에서시술 시간을 단축시킬 수 있는 장점이 있다. 또한 이차적으로 결석과 스텐트 사이의 마찰이 결석의 분쇄를 유도하여 결석크기를 감소시켜 일정 기간 삽입 후 결석을 제거할 수 있다고하였다. 지금까지 외국의 연구 결과들을 살펴보면 대부분 straight 형태의 스텐트를 주로 이용하였고, 때로 스텐트의 이탈을 막기 위해 double pigtail 스텐트를 사용했으며, 담관 내 삽입 후 약 2개월 5년간 다양한 기간 동안 영구적 혹은 일시적인 치료 목적으로 추적을 하였다. 이차적인 내시경적 시술로 결석 제거 성공률은 44 63% 정도로 보고되고 있다. 그러나 결석 제거를 위한 담도 스텐트 삽입 시 어느 정도 기간동안 삽입해야 하는지에 대한 명확한 기준은 없다. 담도 스텐트 삽입 후 합병증으로는 대부분 연구 결과에서 12 39.6%에서 담도염 등을 보고하였고 스텐트의 미입, 이탈 등의 합병증을 보고하였다. De Palma 등은 49명의 환자를 18 104개월 간 추적 연구에서 담도계 합병증으로 인한 사망을 6.1%로 보고하였다. 결석 제거 효과를 증대시키기 위한 약물 치료로서 UDCA는 장내 콜레스테롤의 흡수를 감소시킴으로서 담즙 내 콜레스테롤의 분비를 감소시키며, 콜레스테롤의 미포내 용해나 액성 결정체 상태의형성하여 결석으로부터의 콜레스테롤 제거를 촉진함으로써 담석을 용해시킬 수 있다. Johnson 등은 내시경적 제거에 실패한 담도 결석 환자에서 결석 크기의 감소를 촉진하기 위해담도 스텐트 삽입 후 UDCA를 투여함으로써 결석 제거에 보다 효과적이라 보고하였다. 그러나 Katsinelos 등이 최근에 보고한 바에 따르면, 담도 스텐트 삽입 후 UDCA를 복용한 그룹에서 통계적으로 유의한 결석 크기 감소를 보이지 않는다고 하여 아직까지 결석 제거를 목적으로 담도 스텐트 삽입 후 UDCA 사용이나 용량에 대한 명확한 근거는 없다. 국내의 경우 Yoon 등과 Jung 등이 결석 제거에 실패하였거나 고위험군의 환자에서 플라스틱 담도 스텐트를 삽입하고 장기간 추적 관찰함으로서 안전하고 효과적인 방법임을 보여주었다. 그러나 이들 연구 결과들은 결석의 추가 제거 목적 보다는 고위험군에서 장기간 개통 및 유지 요법의 결과를 보여주어 직접적으로 얼마나 결석의 크기가 감소하는지, 또한 이차적으로 내시경적 결석 제거가 얼마나 가능한지에 대한 결과는 알수 없었다. 스텐트 유치에 따른 합병증으로서 스텐트의 폐쇄로 인한 담도 감염이 문제가 되며, 이외에도 스텐트 폐쇄, 미입, 담낭관의 폐쇄로 인한 담낭염 등이 발생할 수 있다. 본 연구에서는 플라스틱 담도 스텐트가 대체 요법으로 얼마나 유지될 수 있는가 보다는 결석의 크기 감소와 제거에 얼마나 유용한가를 평가하였다. 플라스틱 스텐트는 기본적으로 double pigtail 스텐트를 이용함으로써 유두괄약근 절개술이나풍선 확장술을 시행하더라도 십이지장이나 담도 내로의 스텐트미입이나 이탈을 방지하고자 하였다. 실제로 1예에서만 십이지장내로의 이탈이 발생하였으나 동시에 결석의 자연적 배출이이루어졌다. 또한 2개 이상의 스텐트를 삽입해 결석과의 마찰에 의한 분쇄 효과를 높이고 스텐트 폐쇄가 발생해도 스텐트사이 주변으로의 담즙 배출 효과를 기대하였다. 결과적으로 이차적 시술로 결석의 제거가 가능한 경우는 모두 12예로서 결석의 크기 또한 통계적으로 의미 있게 감소하였으나, 결석 제거의 성공률은 기존의 보고된 결과들과 비슷하였다. 스텐트 삽입 및 UDCA 복용 후 제거까지의 평균 기간은 약73.9일로 평균 63일에서 11개월로 다양하게 보고된 결과에 비해서는 비교적 짧았다. 그러나 본 연구 결과는 여러 개의 담도 스텐트를 삽입하는 것이 단일 스텐트에 비해 얼마나 효과적인지에 대한 비교 연구가 되지 않았다. 또한 결석 제거 효과를증대시키기 위해 UDCA를 투여하였으나 증례 수가 매우 적고모든 환자에서 복용함으로써 단기간에 여러 개의 스텐트 삽입에 의한 결석의 크기 감소인지, UDCA에 의한 증대 효과가 있는지 대조연구가 이루어지지 않아 결석의 크기 감소에 어느 정도 영향을 미쳤는지 알 수 없다는 한계가 있다. 결석의 성분에 따른 분류나 차이가 구별되지 않은 점 역시 한계로 지적될 수있다. 결론적으로 통상적인 방법으로 결석 제거에 실패한 환자나 고위험군에서 두 개 이상의 담도 스텐트 삽입과 경구 UDCA복용은 시술이 비교적 용이하고 안전하며 결석의 크기를 감소시켜 이차적으로 제거하는데 유용한 것으로 보인다. 그러나 대상 환자수가 적고 비교 연구가 되지 않아 향후 장기적인 전향적, 무작위 연구를 통해 스텐트와 약물요법에 대한 효과 규명이 필요할 것으로 생각한다.