폐쇄된 담도 금속관 치료에서 피막형 및 비피막형 금속관의 유용성 비교 document_id A220517035793

수술이 불가능한 악성 췌담도 종양으로 인한 폐쇄성 황달은 자가 팽창형 금속배액관을 이용하여 치료하고 있다. SEMS의 흔한 합병증으로 종양의 내증식과 외증식이 있으며 아직까지 폐쇄된 SEMS에 대한 가장 효과적인 치료법에 대해서는 연구가 미흡한 실정이다. 폐쇄된 SEMS 환자 치료에서 covered SEMS와 uncovered SEMS의 유용성을 비교 분석하였다. 2006년 1월부터 2007년 12월까지 간문부 담도암을 제외한 악성 담도 폐쇄로 uncovered SEMS를 시술한 163명의 환자 중 추적기간동안 폐쇄되어 SEMS를 유치한 34명의 환자를 대상으로 하였다. 폐쇄된 SEMS는 ERCP를 통해서 uncovered SEMS나 covered SEMS를 유치하였다. 자료는 후향적으로 분석하여 정리하였다. 폐쇄된 SEMS에서 2차 스텐트 유치한 후 개통 기간의 중앙값은 covered SEMS군 98일, uncovered SEMS군 90일였다. Covered SEMS와 uncovered SEMS 사이의 통계적으로 유의한 개존 기간 차이는 없었다. 폐쇄된 SEMS의 치료에 있어서 covered SEMS와 uncovered SEMS는 비슷한 개통 기간을 보였다. 기능부전을 보이는 SEMS의 치료에 쓰이는 여러 가지 방법들로 mechanical cleaning과 악성 조직의 내증식를 제거하는 투열 요법, 1차 배액관에 2차 배액관을 유치하는 방법, 경피 경간담즙 배액술, 십이지장내로 튀어나온 스텐트를 아르곤 플라스마로 절단하는방법, 그리고 SEMS를 내시경으로 제거하는 방법들이 제시되고 있다. 그 중 1차 stent내로 2차 stent를 유치하는 방법이 흔히 이용되며 경피 경간 담즙 배액술에 비해서 생리적인 상태로 담즙을 배액하며 체외에 관이 노출되지 않아 환자의 불편함을 감소시키는 장점이 있다. 수술로 제거할 수 없는 악성 담도 폐쇄의 경우에는 일반적으로 SEMS를 담도내에 유치함으로써 담도폐쇄에 따른 합병증을 조절하였다. SEMS는 종종 종양의 내증식 및 외증식으로 인해다시 폐쇄되는 문제점을 가지고 있다. 또한 SEMS는 한번 유치하면 제거가 곤란하기 때문에 2차 담도 폐쇄에 대한 치료방법들 중 스텐트내에 스텐트를 유치하는 방법이 사용되는 데 플라스틱배액관은 영구적이지 못하고 2 4개월 후에 폐색되어 교환해야 하는 단점이 있어서 보다 넓은 배액관의 직경을 확보하고 장기간의 기능유지가 용이한 금속 스텐트를 많이 이용하고 있다. 그러나 경제적 측면에서 환자의 여명을 고려했을때 그 기간이 짧을 것이라 예상되는 경우는 플라스틱배액관이 효과적이며 생존 기간이 장기간으로 예상되는 경우는 금속성스텐트가 좀 더 유용하리라 생각되나 여명을 예측하기가 어렵기 때문에 시술자의 경험에 의존하는 경향을 보인다. Tham 등은 uncovered Wallstent 폐쇄환자 38명에서 치료방법으로 mechanical cleaning과 uncovered Wallstent 삽입하는 방법 및 플라스틱배액관 삽입하는 방법을 후향적으로 비교하여 세 가지 방법이 비슷한 유용성를 보였지만 플라스틱배액관을 삽입하는 것이 가장 비용 효과적임을 보고하였다. Bueno 등은 Wallstent 폐쇄 환자 34명에서 세 가지 방법 중에 uncovered Wallstent삽입이 유용하다고 보고하였으나 uncoveredWallstent 삽입환자가 단지 4명이었다. 앞의 연구에서는 covered SEMS가 도입되지 않았고 대상 환자의 수가 적은 문제점이 있다. SEMS 폐쇄의 가장 흔한 원인으로 종양의 내증식이며 이런합병증을 극복하기 위해 1990년대 들어 covered SEMS가 개발되었다. Covered SEMS는 스텐트를 관통해서 자라는 종양 조직의 침투를 방지하기 위해 그물망에 polyurethane, silicone, polytetrafluoroethylene, Gore Tex 등의 막이 부착되어있다. Covered SEMS의 합병증은 조기에는 스텐트의 이동, 후기에는 종양의 외증식과 찌꺼기에 의한 폐쇄가 발생할 수 있다. 2차 covered SEMS가 uncovered SEMS보다 우수한 성적을 보인다는 연구에서 7명의 uncovered SEMS군과 26명의 covered SEMS군사이의 개통 기간의 의미 있는 차이를 보고하였고, 생존 기간에서는 의미 있는 차이가 없었다. 그러나 본 연구에서 2차 stent로서 15명의 covered SEMS와 19명의uncovered SEMS사이의 개통 기간과 생존 기간에서 비슷한 유용성을 보여, 피막의 유무에 따른 영향은 없었다. Covered SEMS의 합병증 중 담낭염이 가장 우려되며 이전에는 SEMS의 피막이 담낭관의 입구를 막아서 발생하는 것으로 생각하였다. 본 연구에서는 담낭염이 두 군에서 똑같이 1예씩 발생하였고 다른 원인을 고려하면 조영제의 담낭내 주입, 종양 성장으로 인한 담낭관 폐쇄 등을 고려하여야 한다. 최근에 연구에서 담낭염의 발생은 담낭관의 입구까지 침범하는 종양과 밀접하게 연관되며 covered SEMS와 uncovered SEMS에서 공히 발생하는 것으로 보고하였다. 미리 종양의 담낭관 입구 침범을 파악한다면 2차 스텐트시술에 따른 담낭염의 발생을예측할 수 있을 것이다. Kaplan Meier 생존 분석에서 30일, 60일, 90일 개통 비율은uncoverd SEMS군 86%, 80%, 53%, covered SEMS군 94%, 68%, 63%였으며 장기적으로 covered SEMS군이 우수하게 보였지만 의미 있는 차이는 없었다. 정확한 원인을 알 수 없지만 대부분의 악성 종양 환자가 2차 스텐트의 폐쇄가 일어날 만큼 충분한 기간동안 생존하지 못한 것이 하나의 원인으로 추정된다. 이번 연구의 제한점으로는 uncovered SEMS가 폐쇄되어 치료받는 경우가 많지 않기 때문에 연구 대상자 수가 적었다는점과 후향적으로 분석하였기 때문에 selection bias가 개입했을가능성이 있었다는 점이다. 결론적으로 폐쇄된 biliary uncovered metal stent의 치료에있어서 covered SEMS사용은 uncovered SEMS와 비슷한 결과를 보였다. 앞으로 폐쇄된 uncovered SEMS의 가장 효과적인치료 방법에 대해서, 여러 종류의 스텐트에 대한, 대규모 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.