급성 A형 간염 산모에서의 신부전, 췌장염 및 태아의 사산 1예 document_id A220517036244

급성 A형 간염은 간외 합병증이 적고 저절로 좋아지는 질환으로 일반적으로 인식하고 있다. 그러나 최근 관절염, 혈관염 급성 신부전, 전격성 간부전, 췌장염 등의 전신 합병증이 많이 보고되고 있다. 비전격 A형 간염에서 본 증례와 같이 급성 췌장염, 신부전 및 사산 등 여러 합병증이 병발하는 경우가 드물어 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 급성 A형 간염에 동반되는 합병증은 연령에 따라 정도가 심해지는 것으로 알려져 있다. 일반적으로는 간외 합병증이 적고 저절로 좋아지는 질환으로 인식하고 있지만, 최근 관절염, 혈관염, 급성 신부전, 전격성 간부전, 췌장염 등의 전신 합병증이 많이 보고되고 있다. 간외 합병증 중 대표적인 것에는 급성 신부전, 췌장염이 있다. 전격 간염에서는 급성 신부전은 흔히 발생할 수 있는 합병증 중에 하나이지만, 비전격 간염에서는 발생이 드문 것으로 알려져 있다. 비전격 급성 A형 간염에서 급성 신부전이 생기는 정확한 기전은 아직 확실치 않으나 현재까지 보고된 바로는 첫째, 발열, 구토, 설사 등으로 많은 수분 소실이 발생하여 유효순환 혈장량이 줄고 레닌 알도스테론 안지오텐신계가 활성화되고 신장으로의 혈류가 감소하게 된다. 둘째, 고빌리루빈 혈증이 전체 말초 혈관 저항을 감소시켜 유효 혈류량을 감소시키고 셋째, 혈류에서 순환하는 면역 복합체의 침착에 의해 사구체 신염 또는 급성 간질 신염이 발생할 수 있다는 가설이 있다. 그 외에 내독소혈증이 저혈압, 신혈관 수축, 염증 사이토카인의 분비와 중성구 활성화를 통한 급성 신부전을 유발한다는 가설, 또한 내독소에 의한 범발 혈관 응고증에 의한 사구체여과율을 감소시켜 신부전이 유발된다는 가설이 있다. 본 증례에서는 환자가 시간당 10 cc의 핍뇨 양상을 보이고, 또한 혈중 creatinine이 0.5 mg dL 이상 증가 소견을 보여 급성 신부전에 해당하였다. 급성 췌장염은 전신 염증 반응과 연관된 췌장의 외분비 샘의 염증반응 발생에 의하여 생명에 위협을 줄 수 있는 질병이다. 술 및 담석에 의한 것이 많지만, 다른 이유 중에서는 바이러스 감염이 알려져 있다. Coxsackie, rubella, Epstein Barr, 거대세포 바이러스 등이 주 원인으로 알려져 있고, 감염성 간염과 급성 췌장염과의 연관은 Linsey에 의해 1944년에 의해 처음 보고되었다. A형 간염 바이러스와 B형 간염 바이러스가 주로 연관이 있고, 최근에는 E형 간염 유행 지역에서 급성 췌장염의 유발인자로 보고되었다. 췌장염을 유발하는 기전은 정확히 알려져 있지 않으나 직접 바이러스가 이자의 샘포세포에 작용한다는 가설이 있고, 이는 Cavallari 등이 췌장의 샘포세포의 세포질 및 핵인에서 HBV DNA를 검출하여 뒷받침하였다. 다른 기전으로는 췌장 팽대부의 부종에 의한 췌장액의 배출 장애와 염증이 생긴 간에서 리소좀이 혈중으로 들어가 바이러스에 의해 파괴된 샘포세포막으로부터 트립시노겐을 트립신으로 활성화시켜 췌장염을 유발한다는 기전이다. 2명의 비전격 간염이 있던 산모가 사산을 한 예에서 산모가 고열이나 독소혈증이 없는 상황에서 가능한 기전으로 태반을 통한 직접 전파의 가능성을 제기하였다. 그러나 사산된 아기의 조사 결과 이를 증명할 수 없었고, 산모의 간기능 부전으로 인한 영양부족과 해독기능의 저하 가능성을 제기하였다. 최근 인도에서 급성 E형 간염을 가진 산모에서 태아의 자궁내 사망과 산모의 사망 증가로 이에 대한 연구보고가 있다. 급성 E형 간염의 경우 임신 시에는 사망률이 높은 것으로 알려져 있으며, 이는 간세포의 심한 손상으로 인한 전격 간염으로의 진행에 의한 것으로 알려져 있지만 기전은 아직 밝혀져 있지 않다. 임신 시에 스테로이드 호르몬 수치가 높아 감염원에 노출된 간세포의 기능을 직접 억제하고, 또한 스테로이드 호르몬은 림프구의 apoptosis를 유발하게 된다는 가설이 있다. 또한 Jiliani 등의 보고에 의하면 E형 간염 바이러스에 감염된 산모에서 태아가 사산한 경우에는 산모에서 CD4세포가 적고 CD8세포가 많으며 에스트로겐 및 프로게스테론과 β HCG가 다른 대조군들에 비해 더 높아 E형 간염 바이러스가 면역체계에 직접 작용할 수 있으며 간손상을 줄 수 있다고 하였다. 이로 인하여 임신시 산모 전신상태의 악화가 태아사망과 연관이 있다고 추정하였다. E형 간염 바이러스가 원인이 아닌 경우에 태아 사망이 유발되는 기전은 역시 알려져 있지 않지만 A형 간염 바이러스에 의한 사산 역시 E형 간염 바이러스와 같은 RNA 바이러스이고, 또한 감염 경로가 같은 점을 고려할 때 비슷한 기전으로 사산의 유발 가능성이 있다고 생각된다. 저자들은 비전격 A형 간염 산모에서 태아의 사산과 동반되어 나타난 급성 신부전, 급성 췌장염을 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.