기관지천식 치료의 최신 지견 document_id A220517036299

기관지천식은 유병률이 꾸준히 증가하고 있고, 천식이 발병할 경우 일상 생활의 막대한 지장, 폐기능 저하, 천식 악화로 인한 반복 입원 등 삶의 질이 저하되기 때문에 조기에 적절한 관리를 하는 것이 매우 중요하다. 적절한 관리를 위해서는 무엇보다 의사와 환자의 동반자 관계 형성이 필수적이다. 이러한 동반자 관계를 통하여 환자를 지속적으로 교육하고 위험인자를 발굴하여 회피하도록 하며 천식의 조절상태에 따른 알맞은 단계를 치료를 적용해야 한다. 단계별 치료와 더불어 천식 환자의 환경 관리가 매우 중요하며 동반된 질환을 평가하여 이를 천식 치료와 병행하는 것이 천식의 조절상태에 도달하고 유지하기 위해서 반드시 고려되어야 한다. 1단계는 증상 완화제를 필요할 때마다 사용하는 것으로 환자는 주간 증상이 거의 없다. 야간 증상은 더 드물게 있으며 수면 장애가 없고, 증상이 없는 동안 폐기능이 정상이어야 한다. 증상이 더 자주 나타나거나 주기적으로 악화된다면 증상 완화제 외에 증상 조절제의 규칙적인 사용을 고려하며 2단계 이상의 치료가 필요하다. 1단계에 해당하는 치료를 할 경우 증상 완화제로 속효성 베타 2항진제가 추천된다. 흡입용 항콜린제, 속효성 경구 베타 2항진제 및 속효성 테오필린을 대체 증상완화제로 사용할 수 있다. 치료 2단계부터는 조절제를 규칙적으로 사용하고 필요할 때마다 증상 완화제를 사용한다. 조절제로는 저용량 흡입 스테로이드를 사용하는 것을 권장한다. 흡입용 스테로이드제는 포함되어 있는 스테로이드의 용량에 따라 저용량, 중간용량, 고용량으로 나눌 수 있고, 각 스테로이드 제제별 동등 용량을 비교하여 현재 환자가 사용 중인 약물의 요구량을 평가할 수 있다. 흡입용 스테로이드 대신 사용할 수 있는 조절제로는 류코트리엔 조절제가 있는데 이는 흡입용 스테로이드를 사용할 수 없거나 사용하기를 꺼려하는 환자, 흡입용 스테로이드로 인하여 목이 쉬는 등 부작용이 심한 경우나 알레르기 비염이 동반된 천식 환자에게 사용해 볼 수 있다. 3단계 치료의 조절제로는 저용량 흡입 스테로이드와 흡입용 지속성 베타 2항진제를 함께 사용하는 것을 추천한다. 현재 국내에서 사용가능한 복합 요법의 종류는 Seretide, Symbicort, Foster등이 있다. Seretide은 흡입용 스테로이드로 fluticasone propionate와 지속성 베타2항진제로 salmeterol를 포함하고 있으며 Symbicort는budesonide와 formoterol을, Foster는 beclomethasone과 formoterol을 포함하고 있다. 이렇게 두 가지 조절제를 병합할 경우 부가적인 효과가 있으므로 저용량 흡입 스테로이드로도 대개 충분하며 3 4개월 사용하여 천식 조절이 되지 않을 경우에만 용량을 올린다. 3단계 치료에 조절제로 사용할 수 있는 다른 방법으로는 중등 용량 또는 고용량 흡입 스테로이드를 단독 사용하는 방법, 저용량 흡입 스테로이드와 류코트리엔 조절제를 함께 사용하는 방법, 저용량 흡입스테로이드와 서방형 테오필린을 함께 사용하는 방법이 있다. 4단계 치료에 사용하는 조절제는 2단계와 3단계 치료에서 사용하였던 약제를 근간으로 한다. 3단계 치료로 천식이 조절되지 않는다면 천식 전문가에게 의뢰하도록 한다. 조절제로는 중등용량 또는 고용량 흡입스테로이드와 흡입용 지속성 베타2항진제를 함께 사용하는 것이 권장된다. 흡입용 스테로이드는 중등용량에서 고용량으로 증가시켜도 추가로 얻는 효과가 상대적으로 적고 고용량 흡입 스테로이드는 장기간 사용할 때 부작용이 문제가 되므로 흡입스테로이드를 중등 용량으로 사용하면서 함께 흡입용 지속성 베타2항진제 및 다른 조절제를 사용하여도 천식이 조절되지 않을 때만, 3 6개월 동안 일시적으로 사용하여 효과 여부를 판단한다. 류코트리엔 조절제를 중등용량 또는 고용량 흡입스테로이드에 추가하여 사용할 경우 효과는 입증되었지만, 지속성 베타2항진제를 흡입스테로이드에 추가하는 것보다 효과는 작다. 중등용량 또는 고용량 흡입스테로이드와 지속성 베타2항진제를 함께 사용하면서 서방형 테오 필린을 저용량으로 사용하는 것도 효과가 있다. 4단계 치료에서 사용하는 조절제에 추가하여 경구 스테로이드를 사용하면 효과가 있지만 부작용을 반드시 고려해야 한다. 항 IgE를 다른 조절제에 추가하면 호전을 기대할 수 있는데 고용량 흡입 스테로이드 또는 경구 스테로이드를 포함한 다른 조절제 병합 치료로 천식 조절이 잘 되지 않을 경우 사용할 수 있다. 이러한 과정을 통하여 천식의 조절을 위한 치료 단계를 높여 4단계에 준하는 치료를 지속하여도 천식 조절이 이루어지지 않을 경우에는 난치성 천식를 고려해야 한다. 일단 난치성 천식으로 정의하기 전에 다음과 같은 사항을 반드시 평가하여야 한다. 천식 환자들의 경우 초기 치료 후 조절상태에 도달하면 약제 사용을 게을리 하거나 스스로 중단하는 경우가 많다. 흡입스테로이드와 같은 조절제의 경우 하루 2회 꾸준히 사용하는지 반드시 물어보아야 하며 증상이 조절되더라도 악화를 예방하기 위해 꾸준히 사용해야 함을 지속적으로 교육해야 한다. 약물에 대한 순응도 평가 천식 환자들의 경우 초기 치료 후 조절상태에 도달하면 약제 사용을 게을리 하거나 스스로 중단하는 경우가 많다. 흡입스테로이드와 같은 조절제의 경우 하루 2회 꾸준히 사용하는지 반드시 물어보아야 하며 증상이 조절되더라도 악화를 예방하기 위해 꾸준히 사용해야 함을 지속적으로 교육해야 한다. 흡입기의 사용 방법 평가 환자들이 MDI와 DPI의 사용방법을 혼동하는 경우가 많고 특히, 노인에서 매우 흔하다. 환자가 직접 사용하는 것을 진료실에서 확인하는 것이 도움이 된다. 흡연 여부 동반 질환 여부 평가 천식의 치료단계를 올려도 조절상태에 도달하지 못할 경우 반드시 동반질환을 평가하여 이를 치료해 주어야 한다. 천식의 조절에 영향을 주는 동반질환으로는 비염, 부비동염, 위식도역류질환 등이 있다. 아스피린 과민성 천식 비용종의 동반 여부와 함께 아스피린 등의 소염진통제를 복용 후에 증상이 악화된 경험이있는 지를 물어보아야 한다. 직업성 천식 환자는 작업장에서 지속적으로 원인 물질에 노출되기 때문에 천식의 관리가 매우 어렵고 악화를 자주 경험하게 된다. 치료에 잘 반응하지 않는 천식 환자에서 반드시 직업력을 확인하고 증상이 작업장에서 악화되는지를 확인하도록 한다. 기관지천식의 악화란 호흡 곤란, 기침, 천명 등이 지속적으로 증가하는 상태를 의미한다. 기관지천식의 악화 상태를 저평가해서는 안되며 환자 교육을 통하여 악화증상이 발생할 경우 병원을 조기에 방문하도록 하여야 한다. 천식 악화의 위험 요소가 높은 환자로는 기도 삽관을 통한 기계 환기가 필요할 정도의 치명적 발작이 있었던 경우 지난 1년간 천식으로 인한 입원 또는 응급실 방문이 있었던 경우 경구 스테로이드를 사용 중이거나 최근 복용을 중단한 경우 현재 흡입용 스테로이드를 사용하지 않고 있는 경우 속효성 베타2항진제를 자주 사용하는 경우 정신과적 질환이 동반되거나 정신사회적문제가 동반된 경우 천식 약제에 대한 순응도가 떨어지는 경우 등이다. 이러한 위험 요소가 동반된 환자들에서는 천식 악화에 대한 교육과 지속적인 모니터링이 매우 중요하다. 급성 악화가 있을 경우 2주 이내 적어도 1개월 이내에 반드시 다시 방문하도록 한다.