천식 치료의 단계적 접근법 Update document_id A220517036754

천식 치료의 목표는 조절 상태를 만들고 유지시키는 것이라고 할 수 있다. 이와 같은 목표를 이루기 위해서는 환자의 천식 조절 상태를 지속적으로 감시하는 것이 필수 요소이다. 조절되지 않을 경우, 약제를 더 높은 단계로 조정하여, 조절될 때까지 유지하고, 반대로 적어도 3개월 이상 조절이 잘 유지될 때는 낮은 단계로 하향 조정한다. 처음 치료하는 경우는 GINA 지침의 경우 2내지 3단계에서 시작하고, NHLBI의 지침을 따를 경우는 치료 전 중증도에 따라서 처방한다. 천식 조절이 된 경우에 치료 단계를 낮추는 방법은 먼저 ICS의 용량을 저용량까지 감량 후 병합치료제를 중지한다. 무엇보다도 환자의 상태에 따른 맞춤치료적인 접근이 필요하다. GINA 지침에서 권고하는 천식의 조절 상태에 따른 단계적인 약물치료 방법은 그림 1에 표시하였다. 그림에서와 같이 5단계로 구분되어 있으며, 1단계에서 5단계로 갈수록 치료 효능이 더 큰 약제를 선택한다. 환자의 조절 상태를 지속적으로 감시하고 평가해야 하며, 현재 사용하는 약제로 조절이 되지 않으면 치료 단계를 올려야 하며, 3개월 동안 잘 조절되었다면 조절상태를 유지하면서 낮은 단계의 치료를 하기 위하여 치료 단계를 낮춰 볼 수 있다. 천식이 부분 조절된 경우라면 치료 단계를 올릴지를 고려해야 한다. 처음 천식 치료를 시작하는 환자는 2단계의 치료를 시작하며 증상이 심하거나 조절 안된 상태에서는 3단계 치료를 시작할 수 있다. 일반적으로 환자는 첫 방문 후 1개월 후 다시 외래를 방문하며, 천식이 잘 조절되면 3개월 마다 방문할 것을 권장한다. 모든 치료 단계에서 증상완화제를 처방하여 필요 시 사용하도록 해야 한다. 단 증상완화제를 규칙적으로 사용하는 것은 천식이 조절되지 않는다는 뜻이므로 질병조절제를 증가시켜야 한다. 기침, 천명, 호흡곤란 등의 주간 증상이 주당 2회 이거나 야간 증상은 이 보다 더 낮은 빈도로 관찰되며 지속 시간은 수 시간 정도에 지나지 않을 경우에 해당한다. 1단계 치료의 대상이 되는 환자는 증상이 없을 때 환자의 폐기능이 정상이고, 천식 증상으로 밤에 잠에서 깨는 일이 없어야 한다. 이 단계에서는 질병조절제를 규칙적으로 사용할 필요가 없고 증상완화제를 증상이 있을 때에만 사용한다. 이 단계의 치료에 대상이 되는 환자 대부분에게 SABA를 추천한다. 다른 약제에비해서 약효 시작이 빠르고, 부작용이 적기 때문이다. 치료 2단계부터 5단계까지는 질병조절제를 규칙적으로 사용하고 필요할 때마다 증상완화제를 사용한다. 저용량의 ICS 투여를 일차적으로 권장한다. ICS의 용량은 따로 정리를 하였다. ICS의 사용이 어려운 경우나, 지속적으로 목이 쉬는 등의 부작용이 있을 경우 그리고 알레르기성 비염과 동반된 경우 등에서는 LTRA를 선택할 수 있다. 저용량의 ICS로 잘 조절되지 않은 경우에는 LABA를 추가투여하는 것을 일차적으로 권장한다. 이 두 조절제를 한 용기에 혼합한 흡입제를 사용하기도 하고 각각 별개의 흡입제로 사용할 수도 있다. 중간용량의 ICS를 투여하거나, 저용량의 ICS에 LTRA를 추가하는 것도 고려할 수 있다. Budesonide와 formoterol 복합제재는 완화 및 조절의 두 가지 목적으로 사용할 수 있다. 그러나 formoterol을 증상완화제로 단독 사용하는 것은 추천하지 않으며 꼭 ICS와 함께 사용해야 한다. 중간 혹은 고용량의 ICS와 LABA를 함께 투여하는 것을 일차적으로 권장한다. 필요에 따라서 LTRA와 테오필린을 추가 투여할 수 있다. 일반적으로 제 3단계 치료에서 조절이 되지 않는 환자는 천식 전문가에게 의뢰하는 것이 적절하다. 경구용 스테로이드 및 항 IgE 항제이 추가할 수 있는 약제들이다. 경구용 스테로이드는 장기간 투여에 따른 부작용을 고려하여 최소한의 용량을 투여해야 하며, 항 IgE 항체의 경우는 잘 조절되지 않는 심한 알레르기성 천식 환자에서 증상 및 급성 악화의 빈도를 낮출 수 있는 것으로 알려져 있으나 많은 비용이 드는 것이 제한점이다. GINA 지침과는 달리 천식 치료를 받고 있지 않는 환자는 먼저 천식의 중증도를 분류해야 한다. 중증도 분류 후 각 단계에 해당하는 치료를 시작한다. 그러므로 GINA와 달리 성인 환자의 경우 중증 천식의 경우 초기 단계부터 4 내지 5단계 치료를 시작할 수 있다. 모든 지속성 천식의 치료에서 ICS가 가장 우선시 되는 일차 치료제이며, 중등증 지속성 천식에서는 저용량 ICS와 LABA 동시 투여와 중간용량의 ICS 단독 투여에 동등한 가치를 부여하고 있다. 그리고 제 2 4단계에서 피하면역치료를 고려할 수 있음을 도표에 명기하고 있다. 이러한 방법으로 조절치료를 시작한 후 환자의 천식 조절 상태를 일정한 간격으로 지속적으로 평가하며, 천식 조절 상태에 따라 천식 치료 단계를 조정하는 것을 권장하고 있다. 천식 치료 단계를 낮추는 방법에 대한 연구가 향후 더 필요하기는 하지만 현재까지 연구를 토대로 다음과 같이 추천할 수 있다. 증간 및 고용량 ICS 단독 투여의 경우는 3개월 간격으로 50% 감량한다. 저용량 ICS 단독 치료로 조절이 이루어질 경우 격일 투여로 전환한다. ICS와 LABA 병합 치료로 조절이 이루어진 경우는 LABA는 그대로 지속하고, ICS의 용량을 50% 감량한다. 조절이 지속되면 ICS를 저용량까지 감량하고, LABA를 중지한다. 또 다른접근법은 병합요법을 하루 한 번 투여로 전환하는 것이다. 또 다른 하나의 접근법은 조기에 LABA를 중지하고, 동일한 용량의 ICS 단독으로 유지하는 방법이지만, 천식 조절에 문제를 일으킬 수 있다. ICS에 추가하여 LABA 이외의 다른 조절제를 병합 치료하는 경우는 ICS의 용량을 저 용량 ICS까지 감량 후 병합치료제를 중단한다. 최소 용량의 조절제 치료로 천식의 조절이 이루어지고 1년 동안 증상의 재발이 없으면 조절제 투여를 중단할 수 있다. 경미한 증상의 재발이나 악화 등이 발생할 경우, 천식 조절이 잘 되지 않는 것으로 판단하고 주기적으로 치료 단계를 조정한다. 하루 또는 이틀 이상 이러한 약제를 반복 사용하는 경우는천식조절을 재평가하고 질병조절제를 증가시킨다. ICS의 용량을 일시적으로 2배 중가시켜서 사용하는 것은 권장되는 방법이 아니다. 성인의 천식 악화의 경우 ICS의 용량을 4배 또는 그 이상의 증가시켜서 사용하는 것은 경구 스테로이드를 단기간 사용하는 만큼의 효과가 있는 것으로 알려졌다. 이들 두 약제를 한 흡입기에 병합하여 투여하는 경우 전신적 스테로이드 투여와 입원 치료를 요하는 천식악화의 발생을 줄이고 천식조절을 극대화할 수 있는 것으로 알려졌다. 천식악화가 임박한 경우, 이 복합제의 투여용량을 2배에서 4배까지 늘려서 투여함으로써 예방이 가능한 지는 추가 연구가필요한 상황이다. 급성 악화의 경우 고용량의 베타2 항진제를 사용하며 경구또는 정맥으로 전신 스테로이드를 투여한다. 천식 악화의 치료 후에는 일반적으로 악화 전의 치료 단계로 유지 치료를 다시시작한다. 다만 치료 단계가 부적절해서 천식이 잘 조절되지 않다가 악화가 발생한 경우는 치료 단계를 높여야 한다.