내치핵에 대한 내시경적 밴드 결찰술의 치료 효과 document_id A220517036759

내시경적 고무 밴드 결찰술은 증세가 있는 내치핵 환자에서 각광받고 있는 비침습적인 시술로 알려져 있다. 본 연구는 EBL의 효과 및 안정성에 대해서 알아 보고자 하였다. 굴곡성 위장관 내시경을 이용하여 증세가 있는 내치핵 환자 30명을 대상으로 시술을 시행하였다. 환자들의 Goligher 등급체계와 대변과의 연관성에 따른 출혈 점수를 이용하여 임상적 소견을 분류하였고, 치핵 내강의 범위와 크기를 이용하여 내시경적 소견을 분류하였다. EBL 시행 전후로 임상적 소견과 내시경적 소견을 비교하여 유의성을 알아보고자 하였다. 대상 환자 30명의 남녀 비는 13:17이었고, 평균 연령은 56.2±13.6세였다. 증상은 항문 출혈이 24예, 점막 돌출 20예로 가장 흔하였다. Goligher 등급은 시술 전 2.12점에서 시술 후 0.54점으로 유의하게 감소하였고, 출혈점수는 시술 전 1.80점에서 시술 후 0.40점으로 유의하게 감소하였다. 내치질의 범위에 따른 점수 체계는 시술 전 3.03점에서 시술 후 1.55점으로 유의하게 감소하였고, 치질의 크기는 시술 전 1.80점에서 시술 후 0.85점으로 유의하게 감소하였다. 적색 징후는 치료 전 19예에서 관찰되었으나 치료 후 15예에서 소실되었다. 추적관찰 기간 중 재발은 총 2예에서 발생하였고, 그 중 1예에서는 EBL을 추가적으로 시행하여 경과관찰 중이고, 1예에서는 수술적 치료를 받았다. 시술과 관련된 합병증으로 통증이 총 21예로 가장 흔하였다. 대부분은 경도 통증으로 2 3일간의 진통소염제로 증세가 소실되었고, 2예에서는 중등도 이상의 통증이 관찰되어 1예에서는 급성 치핵 혈전증에 의한 통증으로 응급 수술을 하였고, 또 다른 1예에서는 통증으로 인해 결찰한 밴드를 제거하였다. 대량 출혈로 인해 수혈 혹은 재입원을 요하는 환자는 없었다. 시술 후 발열은 1예에서 관찰되었고, 항생제와 해열제 사용 후 3일째 호전되었다. 내치핵 치료에 있어서 EBL은 효과적이고 비교적 안전한 시술이다. 향후 EBL에 대한 장기간의 전향적이고, 대규모의 비교 연구가 필요할 것으로 판단된다. 최근 소화기 질환 치료에 있어서 내시경 및 주변기기의 발달, 시술자의 숙련도가 증가함에 따라 위장관 내시경을 이용한 치료적 시술이 과거의 침습적인 수술적 치료를 대체하고 있다. 치핵의 치료도 이러한 경향에 따라 보다 다양한 비침습적 시술이 소개되고 있다. 비침습적 치료들 중 내치핵 환자에서 가장 흔하게 시술되고 있는 치료는 경성 직장경을 이용한 고무 밴드 결찰술이며 치료 효용성 및 안정성, 다른 비침습적 시술과의 비교 연구에도 우수성을 증명한 바 있다. 하지만 주로 외과의에 의해 시술되고 있는 경성 직장경을 이용한 고무밴드 결찰술은 조작성 및 시야 확보가 어려운 제한점이 있어 왔고 이의 해결책으로 EBL이 시도되었고, 이에 대한 연구 결과가 알려져 있다. 본 연구는 30명의 내치질 환자를 대상으로 EBL의 치료 효과 및 안정성에 관한 후향적인 연구로 현재까지 국내에서 보고된 바가 드물다. 출혈과 돌출의 증상 소실은 EBL 후 각각 75%, 65%에서 관찰되었고, Goligher 등급, 출혈점수 및 내시경 소견의 호전이 확인되어 이 시술이 치핵 치료에 유용한 치료임을 확인할 수 있었다. EBL의 장점은 수술적 치료와는 다르게 마취에 대한 부담이 없고 출혈, 감염과 같은 합병증의 발생 빈도가 낮다. 또한 반복적인 치료가 가능하여 효과를 극대화할 수 있고 재발 시 재시술이 용이하다. 더 나아가 EBL 후 발생하는 점막하 반흔은 섬유화를 일으키고 혈류 공급을 저하시켜 재발을 예방할 수 있고 출혈 없이 돌출만 있는 내치핵의 경우에도 효과가 있을 수 있다. 본 연구에서도 EBL 후 돌출을 동반한 환자의 65%에서 증세 소실이 있었다. 그밖에 시술 시간이 짧은 것도 또 다른 장점이며 비교적 시술이 간단하여 통원치료도 가능하다. 또한 최근에는 멀티 밴드 결찰기와 같은 기구가 개발되어 기존의 싱글 밴드 결찰기에 비해 시술이 간편해지고 시술 시간이 더욱 단축될 것으로 기대된다. 하지만 통증, 출혈과 같은 합병증은 EBL의 제한점으로 한 치료 회수에 3개의 밴드 결찰이 가장 안전하고 합병증을 최소화시킬 수 있다고 일부 연구에서 보고하고 있고, 다른 연구에서는 중요 합병증 없이 한 치료 회수에 5개의 밴드까지도 결찰이 안전하다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 한 치료 회수에 평균 2.65개의 고무 밴드가 결찰되어 다른 연구들과 유사하였다. 본 연구에서 가장 흔한 합병증은 통증으로 21예에서 관찰되었으나 대부분은 경도의 통증으로 소염진통제로 소실될 수 있었다. 중증도 이상의 통증은 2예에서 관찰되었는데 이 중 1예는 급성 혈전증에 의한 극심한 통증으로 수술을 요하였고, 이는 다른 연구에서도 보고된 바가 있으며 향후 이의 예방법에 대해 연구가 필요할 것으로 판단된다. 또 다른 1예에서는 시술 직후 통증으로 인해 결찰된 밴드를 풀었던 경우였고, 이는 치상선에 인접한 부위에서 결찰된 경우로 설명할 수 있었다. 일반적으로 내장신경의 지배를 받는 내치핵은 장내 상피로 이루어져 통증을 못 느끼는 반면, 체성신경의 지배를 받는 외치핵은 피부 상피로 이루어져 통증을 느낄 수 있다. 따라서 통증을 예방하기 위해 EBL 시행 시 치상선에 인접한 병변이 결찰되지 않도록 치상선 상방에서 밴드를 결찰해야 하며 시술 시 환자의 통증 유무를 확인하기 위해 진정제 투약 없이 각성상태에서 시술을 시행하는 것이 치상선이 잘못 결찰된 것을 확인하는데 도움이 될 수 있다. 특히 중한 합병증으로 치핵 치료 후 골반염이 파급되어 패혈증으로 진행되는 경우도 보고된 바가 있다. 감염 예방을 위해 본 연구에서는 전 처치로 경구용 대장 정결제와 예방적 항생제를 시술 전에 복용하도록 하였고, 시술 후 위생 관리 필요성에 대해 교육을 실시하였다. 시술 후 1예에서만 2일간 발열이 발생하였으나 항생제와 해열제 사용 후 증세가 소실되었다. 재발은 비수술적 치료의 제한점이 된다. 경성 직장경을 이용한 고무밴드 결찰술에서 재발한 경우는 치료 1년 후 6.6 14%, 4 5년간 추적관찰 시 68%로 수술적 치료보다 높게 보고되고 있다. 하지만 EBL의 경우 1년 후 재발한 경우는 일부 연구에서 2 3%였고, 본 연구에서는 6.7%의 결과를 보였다. 결론적으로 본 연구를 통해 내치핵 치료에 있어서 EBL은 효과적이고 비교적 안전한 시술임을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 내치핵이 최근에 확장되고 있는 치료 내시경의 적응증의 일부가 될 수 있음을 시사한다. 본 연구의 제한점은 소수의 증례들을 대상으로 한 후향적인 연구이며 수술적 혹은 다른 비수술적 치료에 대한 비교 연구가 아니라는 것이다. 따라서 EBL에 대한 장기간의 전향적이고, 대규모의 비교 연구가 필요할 것으로 판단된다. 아울러 합병증 예방에 대한 연구 또한 필요하다고 하겠다.