숙변대장염의 임상적 결과 document_id A220517036760

숙변대장염은 대장에 분변이 꽉 채워져 장관 내 압력이 증가되고 이와 관련되어 장벽의 허혈 및 압력 괴사를 초래하여 발생하는 대장염이다. 숙변대장염은 드문 질환으로 예후가 불량하다. 저자들은 숙변대장염의 임상적 특징과 치료 전략에 따른 결과를 알아보고자 한다. 2004년 1월부터 2009년 8월까지 본원에서 CT검사와 대장내시경 검사를 통해 숙변대장염으로 진단된 11명의 환자를 대상으로 하여 후향적 연구를 하였다. 대상환자들의 임상적 특징을 조사하고 수술적 치료와 보존적인 치료에 따른 임상적 결과를 조사하였다. SIRS, 패혈증 혹은 패혈성 쇼크가 동반된 경우를 중한 숙변대장염이라 정의하였다. 총 11명의 환자가 포함되었으며 이들 중 3명이 남자였고, 8명은 여자였다. 평균 연령은 70±8세였다. 10명의 환자들은 변비의 유발요인들을 갖고 있는 고령의 환자였다. 저자들의 정의에 의해 9명의 환자가 심한 숙변대장염으로 진단되었고, 이들 중 5명은 수술적인 치료를 받았으며 나머지 4명은 보존적인 치료를 받았다. 수술적 치료를 받은 5명 중 1명이 사망하였고, 보존적인 치료를 받은 환자들은 모두 사망하였다. 만성 변비의 유발요인을 갖는 고령의 환자가 복통을 호소하고 CT상에서 분변박힘 소견과 함께 대장 벽의 국소적인 비후가 관찰되거나 장 주위 지방침윤이 동반되면 숙변대장염의 가능성을 고려하여야 한다. 더욱이 환자가 SIRS, 패혈증 혹은 패혈성 쇼크가 합병된 중한 숙변대장염으로 진단된 경우라면 조기의 수술적 치료가 사망률을 감소시킬 것으로 생각된다. 만성변비는 분변박힘을 유발할 수 있으며 이를 적절하게 치료하지 않으면 숙변대장염이 발생할 수 있다. 숙변천공에 대한 논문은 외과적 영역에서 일부 보고되고 있지만 숙변대장염에 대한 예는 매우 적다. 이는 숙변대장염이 드문 질환일 뿐만 아니라 진단기준이 모호하고 의사들의 인식부족으로 인해 간과되고 있기 때문으로 생각된다. 숙변대장염의 유병률에 대한 보고는 없지만 1959년 Grivalsky와 Bowerman은 일년동안 대장천공으로 사망한 175예의 부검소견상 10예에서 숙변궤양을 발견하였고, 그 중 4예에서 천공이 동반된 것으로 보고하였다. 또한 Maurer등도 대장천공 중 숙변천공이 3.2%를 차지하는 것으로 보고하고 있어, 숙변대장염은 일반적으로 생각하는 빈도 이상으로 발생함을 보여주고 있다. 숙변천공이 숙변대장염의 심한경우라 생각하면 숙변대장염의 발생빈도는 더욱 높을 것으로 생각된다. 만성 변비와 분변박힘이 심해지면 숙변대장염이 발생할 수 있다. 따라서 만성 변비의 원인이 숙변대장염을 유발할 수 있으리라 생각되며, 본 연구에서 숙변대장염의 유발 요인으로 제시한 당뇨병, 갑상샘기능저하증, 뇌졸중, 약물들 등은 만성 변비의 원인과 유사하다. 숙변대장염은 생리학적으로 탈수된 대변의 복합체 형성에 의해 발생한 대변덩이와 관련이 있다. 대변덩이는 대장의 내강을 팽창시키고 장벽에 대한 압력을 증가시켜 혈액의 공급을 감소시키게 된다. 이러한 상태에서 하제, 관장 혹은 수기 탈감입 등과 같은 적극적인 치료가 이루어지지 않는다면 장관허혈이 발생하게 되고 더 심해지면 궤양이나 천공이 발생할 수 있다. 숙변궤양은 보통 원형이고 크며 경계가 분명하고, 약 27%의 예에서는 다발성으로 발생할 수 있다. 숙변대장염은 아직까지 명확한 진단 기준이 없기 때문에 간과되기 쉽다. 그러나 변비의 유발요인을 가진 환자가 복통을 주소로 내원하였을 때, 복부 CT 검사를 시행하여 분변박힘과 함께 대장의 내강이 팽창되어 대장벽이 얇게 관찰되고, 대장벽의 국소적인 비후가 관찰되거나 장 주위 지방침윤 소견이 있으면 숙변대장염을 의심할 수 있다. 이미 숙변천공이 발생한 경우에는 장관외가스 혹은 농양이 보일 수 있다. 조직학적 소견으로는 전층괴사, 뚜렷한 경계를 갖는 궤양, 고유판에 단핵세포의 침윤 혹은 막힌틈 농양 등이 있다. 본 연구 결과 총 11예 중 경한 숙변대장염 2예는 하제 및 관장 등의 보존적인 치료만으로 호전되었다. 중한 숙변대장염의 경우 9예 중 수술적 치료를 하지 않고 항생제, 하제, 수액요법 및 관장 등의 보존적인 치료만 시행한 경우는 모두 증상이 악화되어 사망하였다. 그러나 적극적인 수술적 치료를 한 경우 5명 중 1명만 사망하였다. 본 연구는 대상환자군이 제한적이고 후향적으로 진행되었기 때문에 중한 숙변대장염으로 진단된 환자 중 보존적인 치료만 받은 환자군에 수술을 시행하지 못할 정도로 심한 환자가 포함되어 사망률이 더 높게 나왔을 가능성이 있다. 그러나 중한 숙변대장염의 경우 보존적인 치료를 한 군의 모든 환자들이 사망한 점을 고려할 때, 보존적인 치료만으로 이런 환자들을 회복시키기는 것은 어려울 것으로 생각된다. 결론적으로 변비와 분변박힘은 대장 내강의 압력을 증가시키고 장벽의 허혈 혹은 숙변대장염을 일으킬 수 있으며, 조기에 적절한 치료가 이루어지지 않는다면 숙변천공이나 숙변복막염 등을 일으켜 사망을 초래할 수 있다. 그러므로 숙변대장염의 위험요인을 갖고 있는 환자는 변비의 예방을 위한 사전 교육 및 치료가 필요하며, 복통과 함께 CT소견상 분변박힘을 동반하고 있는 환자는 하제, 관장 혹은 수기 탈감입 등과 같은 적극적인 치료가 필요하다. 그리고 SIRS, 패혈증 혹은 패혈성 쇼크와 같은 합병증이 동반된 중한 숙변대장염으로 진단된 환자의 경우 신속하고 적극적인 수술적 치료가 사망률을 낮출 수 있을 것으로 생각된다.