개원 가정의를 상용 치료원으로 이용하는 고혈압 환자의 건강행태와 일차의료 서비스 질 document_id A220517036782

일차의료에서 고혈압 환자의 관리가 많이 이루어지나 그 관리 수준은 만족스럽지 못하다. 개원 가정의를 상용치료원으로 이용하는 고혈압 환자들의 건강 행태와 일차의료서비스 질을 살펴봄으로써 건강증진 활동의 향상 방안을 찾아보고자 하였다. 한국 일차의료 평가도구 개발과 타당도검증을 위한 조사 기간 동안, 가정의학과 의원에서 수집된 602명의 자료 중, 고혈압 환자 자료를 분석하였다. 참가 자격은 해당 의료기관을 상용 치료원으로 이용하는 환자 또는 그 보호자에한정되었다. 환자의 연령, 성, 소득, 교육연한, 첫 방문 후 경과기간 등 인구사회학적 정보와, 흡연력, 음주력, 운동습관, 비만도, 그리고 KPCAT 5영역 평가점수를 분석하였다. 통계처리는 SAS ver 8.11 프로그램을 이용하여 T검정, 카이제곱 검정, 다중로지스틱 회귀분석을 이용하였다. 개원 가정의를 상용 치료원으로 이용하는 고혈압환자들은 KPCAT 5영역 중에서, 전인적 돌봄을 가장 높게, 그리고 조정기능을 가장 낮게 평가하였다. 일차의료 서비스 질을 평균 이상으로 높게 평가한 환자들은 환자-의사 관계의 지속기간이 유의하게 길었다. 인구사회학적 변수들을 통제한 상태에서 일차의료 서비스 질을 높게 평가한 환자들은 낮게 평가한 환자들에비하여 체질량 지수가 정상일 경우의 교차비가 2.53배, 건강한 음주 습관을 가질 경우의 교차비는 4.32배로 나타나 건강행태가 양호한 것으로 나타났다. 고혈압 환자의 일차의료 서비스 질이 건강행태와 연관성이 있다는 사실은, 제도 개혁을 통한 일차의료 서비스 질 향상이 고혈압 환자의 혈압관리에 기여할 수 있음을 시사한다. 고혈압 관리에서 환자의 건강행태 파악 및 적절한 생활습관 개선 권고 및 확인의 중요성은 지속적으로 강조되어 왔다. 예를 들면, 제 1기 고혈압 환자와 적정수준 이상의 혈압을 가진 환자들을 대상으로 행동요법군, 행동요법과 식사요법군, 조언군으로 무작위 배정하여 6개월간 시행된 PREMIER임상시험에서, 체중 감량, 주당 최소 180분 이상의 신체 활동, 저염식, 음주 제한 등의 생활습관 개선을 통해서, 혈압을 유의하게 감소시킬 수 있었으며, 적정 수준 이상의 혈압을 가진 군에서 고혈압 발생률을 떨어뜨리는 효과를 나타냈다. 그렇지만 고혈압 환자의 50% 이상이 이용하는 우리나라 일차의료 기관에서 건강증진 활동이 잘 수행되고 있는지, 또한 환자들은 생활습관 개선측면에서 어느 정도의 성과를 나타내는지 파악할 수 있는 국내 자료는 부족한 현실이다. 본 연구는 개원 가정의를 상용 치료원으로 이용하는 고혈압 환자의 건강행태와 스스로 평가한 일차의료 서비스 질, 그리고 이 둘 사이의 연관성을 제시하고 있다. KPCAT 5영역 중에서, 고혈압 환자들은 개원 가정의의 전인적 돌봄 영역에 가장 높은 점수를, 그리고 조정기능에 가장 낮은 점수를 부여하였다. 이는 조정기능이 부실한 한국 일차의료의 현실을 드러내는 것으로, 만성질환 관리에서 서비스의 지속성뿐만 아니라, 조정기능이 중요함을 감안할 때 커다란 문제가 아닐 수 없다. 포괄성 영역에서 고혈압 여성은 고혈압 남성에 비해서 낮게 평가하였는데, 이는 산부인과 개원의가 여성의 최초접촉진료에 있어서 상당한 부분을 담당하는 의료현실을 반영하는 것으로 보인다. 또한 여성 고혈압 환자들이 가족/지역사회 지향성 영역에서 남성 고혈압 환자보다 서비스 질을 낮게 평가한 것은, 개원 가정의들이 이 영역에서 여성 환자들의 기대수준을 충족시키지 못하고 있음을 시사한다. 일차의료 서비스질을 평균 이상으로 높게 평가한 환자들은 낮게 평가한 환자들보다 개원 가정의를 첫 방문 후 경과기간이 유의하게 길었는데,이는 일차의료의사와의 관계가 5년을 초과한 환자들은 5년 이하의 환자들보다 일차의료 서비스의 질에 대해서 매우 만족하다고 보고할 가능성이 높은 것으로 보고한 노르웨이 연구와 유사한 결과이다. 정해 놓고 방문하는 의사나 의료기관의 부재는 진료의 지속성을 저해할 뿐만 아니라 양질의 치료를 받는 데 있어 현저한 장애물로 작용하게 된다. 상용 치료원 보유는 접근성 증대, 의료 이용 만족도 향상, 약의 적정성 증가, 응급실 방문빈도 및 입원률 감소와 관련이 있다. 미국 국민건강영양조사의 자료를 바탕으로 한 연구에서는 상용 치료원이 있는 군에서 고혈압이 목표혈압 이하로 조절된 경우가 2.5배 많았다고 보고하였다. 그렇지만 국내 연구에서 상용 치료원 보유 군에서 예방 서비스의 수검률은 높았으나 상용 치료원의 보유와 고혈압 및 당뇨병의 관리 사이에 연관성은 없다고 하였다. 본 연구에서 상용 치료원 보유 고혈압 환자들 중 일차의료 서비스 질이 높은 군에서 낮은 군보다 건강행태가 우수하며 특히 비만도와 알코올 섭취에서 유의한 차이를 보인 점을 고려할 때, 우리나라 보건의료 현실에서는 고혈압 관리에 있어서 상용 치료원 보유여부만이 아니라 상용치료원이 제공하는 일차의료 서비스 질을 동시에 고려해야 함을 알 수 있다. 선진국 보건의료체계와는 다르게 모든 의사에게 최초접촉 진료가 허용되고 환자들도 스스로 판단하여 특정 전문의를 찾아가는 경우가 매우 흔한 한국적 상황에서는 상용치료원이라고 해도 양질의 일차의료를 기대하는 것이 쉽지않기 때문이다. 국내 연구에서 개원 가정의의 고혈압 환자 진료시 저염식, 운동, 금연 교육의 경우 고혈압 환자의 75% 이상에게 권고하는 비율이 각각 80%, 79.6%, 74%로 비교적 높은 편이었으나 적정량의 알코올 섭취 등을 교육하는 정도는 50-60% 정도로 낮았다고 보고한 바 있다. 또한 일차의료에서 고혈압의 치료행태와 진료지침의 유용성을 조사한 연구에서 생활습관 교육의 실시 수준은 저염식, 운동, 금연, 적정 알코올 섭취로 나타나 음주에 관한 교육 수준이 낮은 것으로 나타났다. 그렇지만 본 연구 결과로 미루어 볼 때, 양질의 일차의료 서비스를 제공하는 개원 가정의는 음주에 관한 교육실시 비율이 상대적으로 높을 것으로 추정된다. 국내 가정의학과에 방문한 고혈압 환자 1,181명을 대상으로 한 연구에서는 남자 환자의 2/3에서, 여자환자의 1/2에서 운동을 한다고 답하였으나 운동 빈도와 시간이 적절한 경우는 운동을 하는 환자 중에서 1/3만이 해당하였다고 보고하며 이는 운동에 대한 체계적인 환자교육이 이루어지지 않는 점과 환자들의 운동에 대한 순응도가 낮기 때문이라 추정하였다. 본 연구에서는 20분 이상의 유산소 운동을 하는 빈도는 2.8회에 불과한 것으로 나타났으며, 양질의 일차의료를 경험하는 군이라고 해도 그렇지 않은 군보다 운동 빈도가 유의하게 증가하지는 않았다. 이는 적정 음주하기 같이 환자 본인의 의지에 따라 교정이 가능한 생활습관과는 다르게, 운동을 하기 위해서는 별도의 시간과 공간 또는 시설을 필요로 하기 때문에 진료실 내에서의 짧은 의학적 교육이나 권고만으로 건강행태에 변화를 일으키기가 쉽지 않기 때문일 것으로 추정된다. 본 연구의 제한점으로는 첫째, 단면연구이므로 상용 치료원의 일차의료 서비스 질과 환자의 건강행태 사이의 인과관계를 확인할 수 없다는 점이다. 둘째, 연구 참여 의원 선정에서도시 규모를 고려하여 9개의 의원들을 참여시켰으나, 전국적인 가정의학과 의원 분포를 반영시키지는 못하였다는 점이다. 셋째, 상용 치료원의 표준화 된 개념이 없기 때문에, 본 연구에서 사용한 기준과 다른 기준을 사용한 연구의 결과들과는 직접적인 비교가 어렵다는 것이다. 넷째, 본 연구에서 일차의료 서비스 질 평가에 이용한 설문도구 KPCAT는 상용 치료원을 가진 환자들이 평가한 것이므로 서비스 제공자나 제 3자가 평가한 일차의료 서비스 질과는 차이가 있을 수있으므로주의가필요하다는점이다. 결론적으로 개원 가정의를 상용 치료원으로 이용하는 고혈압 환자들의 건강행태가 일차의료 서비스 질 수준과 연관성이 있다는 본 연구 결과를 고려할 때, 향후 제도 개혁을 통한일차의료 서비스 질 향상은 고혈압 환자의 혈압 관리에 기여할 것임을 추정할 수 있다.