무증상 30대 성인에서 진단된 대장유암종 4예 document_id A220517036786

유암종은 신경내분비계 종양으로 수많은 소화기 펩타이드 물질과 생화학적으로 활성화된 아민등을 함유하고 있어이러한 물질들이 분비된다면 유암종 증후군을 일으킬 수 있다. 하지만 불행히도 대부분의 유암종은 증상이 없고, 크기가작은 경우 점막융기와 점막변화가 두드러지지 않아 발견이매우 어렵다. 이러한 유암종의 경우 크기가 1 cm 미만이고 타장기와 림프절 전이가 없는 경우는 비교적 비침습적인 점막절제술을 이용하여 유암종을 제거함으로써 대상자의 비용과 회복기간을 줄일 수 있다. 증상이 없는 유암종의 조기발견을 위한 검사로는 대장내시경 검사가 가장 최적화된 검사라고 할 수 있다. 하지만 세계 각국의 여러 기관에서 제시한 대장내시경 검사지침에는 특별한 위험인자가 없는 성인에 있어서증상이 없다면 50대에 검사를 시행할 것을 권고하고 있다. 하지만 무증상인 젊은 성인에 있어서도 악성종양 등이 발견될수 있으므로 주의 깊은 대장내시경 검사가 요구된다. 저자들은 위험인자가 없는 무증상 30대 성인에 있어서 유암종이 발견된 4예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다. 유암종은 장크롬친화세포에서 기원하는 신경내분비계 종양으로 느리게 성장하며, 대부분은 증상이 없는 드문 질환이다. 1888년 Lubarsh에 의해 처음으로 보고 되었으며, 1907년 Oberndorfer에 의해 보통의 암보다는 좀 더 양성의 경과를 보인다고 생각되어 Karzinoid라고 명명한데서 유래되었다. 신경내분비세포는 폐, 갑상선, 부신 등 많은 신체 장기에 분포하고 있으며 소화관에도 폭 넓게 분포하고 있다. 이전에 사용했던 유암종이라는 용어는 신경내분비 체계에서 발생하는 신생물들의 특징을 모두 대변할 수 없어서 세계보건기구에서는 종양의 크기, 침범 깊이, 산생세포의 성장형태, 분화도, 증식 가능성 등을 기준으로 악성화 가능성에 따라서 고분화 신경내분비 종양, 고분화 신경내분비암종, 저분화 신경내분비암종, 혼합형 신경내분비 종양, 종양유사 병변으로 분류하는 분류법을 제시하기도 했다. 또한 신경내분비계 종양인 유암종은 발생 기원에 따라 전장, 중장, 후장 기원으로 나뉠 수 있다. 그 중 전장에서 기원하는 기관지, 폐에서 유암종 발생률이 27.9%로 가장 많았고, 소화기계에서는 소장에서의 유암종 발생률이 18.7%로가장 많았으며, 직장 13.6%, 결장 8.6%, 충수돌기 4.8% 순으로 분포하였다. 13,715명을 대상으로 한 외국의 소화기계에서의 분포를 대상으로 한 연구에서도 소장, 직장,위의 순으로 앞의 발생률과 비슷한 발생 분포를 보였다. 하지만 국내에서의 연구 결과는 외국과는 다른데, 국내의 많은 유암종 연구들을 보면 소화기관 중에서는 직장에서 가장 많은 유암종의 발생을 보이는 것을 알 수 있다. 본 증례에서도 병변은 4예 모두 직장부에 위치하고 있었다. 유암종은 gastrin, insulin, somatostatin, motilin, prostaglandin등의 수많은 소화기 펩타이드 물질과 생화학적으로 활성화된 아민등을 함유하고 있다. 이러한 물질들은 유암종으로부터 분비될 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있는데 전자의 경우처럼 분비되는 경우 설사, 복통, 안면홍조, 천식, 천명 같은 증상을 동반한 유암종 증후군을 일으킨다. 직장의 유암종은 앞에서 기술한 것처럼 전체 유암종의 13.6% 정도를 차지하며, 전체 직장 종양의 0.7 1.3%를 차지하고, 2,500건의 직장경 검사상 한 건 정도 발견되는 유병률을 보이고 있다. 보통 50대에서 60대에 가장 많이 호발하며, 여성에서 발생 빈도가 더 높다고 알려져 있다. 증상은 대부분의 경우 무증상이나 드물게 직장출혈, 통증, 변비, 소화장애 등의 증상을 동반할 수 있다. 대부분은 치상선으로부터 4 10 cm 안에 위치하며, 크기는 대부분1 cm 미만으로 단발적으로 존재하며, 전이율은 5%미만이다. 하지만 크기가 커질수록 전이의 가능성은 높아지는데 크기가 1 2 cm인 경우 5 30%, 2 cm 이상인 경우 전이율이 70%가 넘는다는 보고도 있다. 본 증례에서도 4예 모두 다 치상선으로부터 가까운 직장의 하부 휴스턴 부분에서 유암종이 발견되었으며 모두 다 단발로만 존재하였으며, 증상을 동반하지 않았다. 또한 크기는 모두 1 cm미만에 림프절 전이나 타장기로의 전이도 동반되지 않았다.암종의 진단은 반복되는 복통과 안면홍조, 천명 등 유암종증후군이 동반되는 경우 소변내 5-HIAA 측정을 통해 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 소변 5-HIAA 측정은 유암종증후군진단에 73%의 민감도와 100%의 정확도를 보인다. 하지만 신장 기능이 저하되어 있거나 전장에서 기원하는 유암종의 경우 비전형적인 유암종증후군을 일으키는데 이럴때는 소변5-HIAA측정이 도움이 되지 않는다. 후자의 경우처럼 비전형적인 유암종증후군의 경우 소변내 5-HIAA는 정상으로 측정되는 경우가 많으므로, 이때에는 5-hydroxytryptophan, 5-hydroxytryptamine같은 tryptophan의 소변 내 대사 산물이 측정되어야 한다. 또한 본 증례처럼 직장에서 발생한 유암종은 이러한 유암종 증후군을 동반하는 경우가 극히 드물다. 따라서 특히 우리나라에 있어서 최근 직장유암종 진단의 증가는 대장내시경 시행건수의 증가, 내시경 의사들의 병변 발견능력 향상, 내시경 화질의 진보에 기인하는 바가 적지 않다고 본다. 유암종의 치료는 이전에는 오직 수술만이 최선의 치료로 생각되어 왔다. 하지만 최근에는 크기와 고유근층으로의 침범 여부 및 전이 동반 여부에 따라 치료방향이 다른데 크기가 1 cm미만이면서 림프절 전이를 동반하지 않는 경우는 내시경적 절제술의 적응증이 된다. 직장 내시경초음파는 유암종의크기와 침범 깊이를 비교적 정확하게 평가할 수 있고, 직장 주위 림프절 전이를 확인할 수 있으며, 종양과 고유근층의 분리여부를 확인하여 치료 방침을 결정하고 내시경 절제술의 안정성에 대한 판단할 수 있는 중요한 검사이다. 하지만 내시경초음파 검사로는 원격 장기로의 전이 여부는 확인할 수 없기 때문에 전산화단층촬영 등의 검사를 추가하여 전이 여부를 확인하는 것이 필요하다. 특히 드물지만 1 cm 미만의 직장 유암종의 경우에도 간전이를 동반한 경우가 보고된 바가 있기 때문에 주의를 요한다. 본 증례의 경우에서는 모두 1 cm 미만에 조직검사상 유사분열이 관찰되지 않았으며, 직장초음파검사상 고유근층에서 분리되어 있고 림프절 전이를 동반하지 않았으며, 복부전산화 단층촬영상 원격전이를 동반하지 않았으므로 점막절제술을 시행하였다. 최근 대장암과 대장용종의 유병률 증가, 언론의 홍보 등으로 인하여 대장내시경 검사를 받는 수검자의 수가 폭발적으로 증가하고 있다. 세계 각 나라의 기관과 학회마다 차이는 다소 있지만 통상적으로 위험요소가 없는 무증상 성인에 있어서는 일반적인 대장내시경 검사 시작연령은 50세로 권고하고 있다. 하지만 우리나라는 대장내시경 검사를 시행할 수 있는 의사의 숫자가 서구보다 많은 편이고, 비용이 서구보다 저렴하므로 30대, 40대에서도 대장내시경 검사가 많이 시행되고 있다. 따라서 일각에서는 대장내시경 검사가 지침에 맞지 않게 과도하게 이루어지고 있다고 지적하기도 한다. 대장내시경 검사 자체는 지침서의 권고대로 50대 이후에서 하는 것이 비용-효과적인 면에서 적합하겠으나 무증상인 젊은 성인에 있어서도 악성 종양이 발견될 수 있으므로, 통상적인 검사 연령대가 아닌 젊은 연령층의 검사에 있어서도 주의를 기울여야 할 것이다. 본 증례의 경우에도 모든 수검자들이 특별한 증상이 없었으며, 대장질환 관련 위험요소도 없었기 때문에 통상적인 권고만을 따랐다면 대장내시경 검사가 시행되지 않아 유암종의조기발견이 쉽지 않았을 것이다. 유암종의 경우 종래에는 수술만이 최선의 치료라고 생각되었으나, 본 증례의 경우처럼 크기가 1 cm미만이 고림프절 전이나 타장기전이를 동반하지 않는 경우에 있어서는 점막절제를 통해 보다 비침습적으로 치료를 할 수 있다. 다만 대부분의 유암종은 증상을 동반하지 않는다. 따라서 본 증례처럼 크기가 작고 점막과 비슷한 색조를 띤 경우 발견이 쉽지 않다. 그러기 때문에 검사자는 대장내시경 검사를 함에 있어서 첫째, 삽입이나 회수시에 충분한 관찰시간을 확보해야 하며, 둘째 융기성 병변이 아닌 평탄형병변도 놓치지 않기 위해서 점막표면의 변화와 점막의 투영되는 혈관주행의 소실 파악 등을 꼼꼼히 관찰해보는 것이 필요하며, 마지막으로 경우에 따라서 본 증례에서처럼 경우에 따라서는 색소를 이용하여 병변을 관찰하거나 대장내시경 반전을 시행하여 사각 지역인 주름 뒷편까지 꼼꼼히 살펴봐야 할 것이다.