Cornelia de Lange 증후군 환아의 구내증상과 치과치료: 증례보고 document_id A220517036813

Cornelia de Lange 증후군은 성장지연, 정신지체, 골격과 외모의 이상을 특징으로 하는선천성 희귀병이다. 대표적 합병증으로는 위-식도 역류증이 있는데, 이로 인한 구토증은 기도를 폐쇄하여 질식의 우려가 있으므로 전신마취 시 특별한 주의가 요구된다. 10세 4개월 Cornelia de Lange 증후군 환아가 치아우식증을 주소로 서울대학교 치과병원 소아치과에 내원하였다. 임상적으로 하악 왜소증, 치열 총생, 왜소치, 치아우식증, 치아부식증, 구개수열의 소견을 보였으며, 중증의 정신지체 및 청각장애로인해 환자 협조도가 부족하여 외래 전신마취 하에 치과치료를 시행하였기에 보고하는 바이다. Cornelia de Lange 증후군의 임상적 특징은 개인에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 문헌에 의하면 두 가지의 표현형이 보고되어 있으며, 전형적인 형태와 경한 형태로 분류된다. 1993년 Van Allen 등이 제안한 분류 체계에 따르면, 제1형은 1983년 Preus와 Rex가 진단 기준으로 제시한 특징적인 안모와 골격의 문제를 동반한다. 이들은 출생 전부터 성장 지연을 보이고 중등도에서 심한정도의 운동능력의 발달지연 및 기형을 갖고 있으며, 출생 후심한 장애나 사망을 초래할 수 있다. 제2형은 제1형과 비슷한 안모를 갖고 있지만, 골격 이상은 덜 심하게 나타난다. 그리고 이러한 문제는 시간이 지나면서 서서히 나타날 수도 있고, 또는 부분적으로만 발현될 수도 있다. 제2형에서는 운동능력의 발달지연과 성장지연 및 사지의 기형 등이 경한 정도로 나타나거나 아예 나타나지 않을 수도 있다. 1997년 Allanson 등은 제2형에서는 특징적인 안모가 2 3세경까지 나타나지 않을 수도 있으나, 제1형에서는 출생시부터 존재한다고 하였다. 또한 제2형에서는 특징적인 안모가 시간이 지나면서 점차 덜 두드러지는 방향으로 변화했다고도 하였다. 두개안면의 특징으로 제1형과 제2형 모두에서 micro brachycephaly를보였는데, 제2형에서는 계측치가 정상인에 좀 더 가까운 것으로 나타났다. 그럼에도 불구하고 출생시 안모의 특징이 제1형과 제2형에서 두드러진 차이를 나타내지 않는 경우도 있기 때문에 출생시 체중이 2,500 g 이상이거나 주요한 사지의 기형이 나타나지 않는 것 등의 지표가 제 2형을 구별하는 기준으로서 적합하다고 하였다. 이러한 진단기준에 의하여 이번 증례는Cornelia de Lange 증후군의 제 1형에 해당하는 것을 알 수 있다. Cornelia de Lange 증후군의 원인으로 밝혀진 3개의 유전자는 모두 sister chromatid cohesin과 관련되어 있다. NIPBL은 cohesin complex의 regulator를 encoding하는데, deletion이나 truncation과 같은 좀 더 심한 NIPBL mutation이 일어난 경우에는 missense mutation이 일어난 경우보다 더 심한 임상적 특징을 나타낸다고 하였다. 또한 cohesinsubunit을 encoding하는 SMC1A, SMC3 gene의 mutation이 일어난 경우에는 Cornelia de Lange 증후군 중 가장 경한형태를 나타내었다. 이번 증례에서 볼 수 있듯이 Cornelia de Lange 증후군 환자에서 두개안면구조의 변이가 특징적으로 나타난다. 특히 상악과 하악의 저발육에 의해 공간부족이 나타나며, 이로 인한 치열의 총생이 발생하였다. 그리고 하악 왜소증 및 하악 폭경의 감소로 인해 좌측 구치부의 교차교합이 발생한것을 관찰할 수 있었다. 또한 정신지체, 운동능력의 발달지연, 치열의 총생, 식이습관 등의 여러 요인에 의해 치주질환 및 치아우식증이 호발한다는 보고가 있었으며, 이번 증례의 환아 또한 다수의 치아우식증이 관찰되었다. 기존에 Cornelia deLange 증후군과 관련된 치과적 문제로는 치아 맹출지연과 거대치나 왜소치가 보고된 바 있으며, 이번 증례에서도 전반적으로 치아의 맹출이 지연되고 치아의 크기가 작은 것을 확인할 수 있었다. 환자의 치과 치료에 대한 협조도 부족으로 인해 전신마취 하에 치료하는 것을 보호자 동의하에 결정하였다. 전신마취를 위한 환자의 술 전 평가 후에 외래 전신마취 하에 총체적인 치과치료를 시행하였다. Cornelia de Lange 증후군 환자들은 하악왜소증으로 인해 시야가 제한되어 기관삽관이 어려울 뿐 아니라, 목이 짧고 경직되어 있으며 척추의 기형이 존재하는 경우가 많아 기관삽관시 경미한 외상에도 척수의 손상이 일어날 수있다는 보고가 있다. 이번 증례의 환아는 척추의 기형은 동반하지 않았으며, 하악 왜소증 및 짧은 목으로 인해 기관삽관시 어려움이 있었지만 특이할 만한 합병증은 발생하지 않았다. 그리고 Cornelia de Lange 증후군 환자의 전신마취시 위 식도역류증으로 전신마취 후 흡인성 폐렴 등이 발생할 수 있으므로 이에 대한 고려도 필요하였다. 소아환자의 전신마취시 기관내삽관이 어려운 경우 후두마스크가 유용한 대체 방법으로 사용될 수 있다는 이전의 연구가 있었다. 그러나 Cornelia deLange 증후군 환자의 경우에는 위 식도 역류증이 흔하기 때문에 완전한 기도의 밀봉이 필수적이며, 따라서 후두마스크보다는 기관내삽관이 권장된다고 한다. 위 식도역류증은 Cornelia de Lange 증후군 환자의 90% 이상에서 나타난다고 보고되고 있으며, 이번 증례의 환아 또한 위 식도 역류증으로 인해 밤에 잦은 구토 증상을 보였다고 하며 이는 구강내 검진시 치아부식증의 양상으로서 치아가 윤이 나고 평활해보이는 특징을 통해서도 확인할 수 있었다. 위 식도 역류증의합병증으로 식도염, 식도 협착 등이 발생할 수 있으며, 심한 경우에는 횡경막 탈장이나 흡인성 폐렴을 유발하기도 하며이는 이 증후군으로 사망하는 주요한 원인이 된다고 한다. 위식도 역류증으로 인한 높은 사망률을 고려할 때 위 식도 역류증의 증상으로 나타날 수 있는 상악동염이나 상악 전치부 설면의치아부식증이 발견되었을 때에는 역류성 질환의 잠재 가능성이크다고 판단하여 이에 대한 정확한 진단 및 치료가 이루어지도록 해야 한다. 치과의사는 위산 역류로 인한 치아부식증의 징후를 발견하면 위 식도 역류증을 의심하고, 전신마취 등 치과치료시 유의점에 대해 숙지해야 할 뿐 아니라 이에 대해 위산을중화시키거나 법랑질의 내산성을 강화시키는 등의 예방적 방법도 고려해야 한다. 이번 증례에서는 위 식도 역류증으로 인한흡인성 폐렴을 예방하기 위하여 전신마취시 기관내삽관을 하고기도의 밀봉에 주의를 기울였으며, 법랑질의 내산성을 강화시키기 위하여 전 치열의 불소 바니쉬 도포를 시행하였다. 그리고이후 4개월마다 정기검진을 계획하여 외래 진료실에서 주기적인 불소도포를 통하여 치아우식증과 치아부식증을 예방하고자하였으며, 환자의 협조도 부족으로 부정교합에 대한 포괄적 교정치료는 불가능하지만 전반적인 치아의 맹출 공간 부족에 대하여 연속발치술 등의 치료방법을 계획하였다. Cornelia deLange 증후군 환자들은 심장질환이나 위 식도역류증의 심한합병증이 존재하는 경우를 제외하면 대부분 성인기까지 생존하는 것으로 알려져 있으며, 환자의 삶의 질을 향상시키고 합병증을 예방하기 위해서는 이러한 치과적 환자 관리가 필수적이라 할 수 있다. Cornelia de Lange 증후군 환자 중 구개열이 약 20%의 환자에게서 나타난다고 보고되고 있다. 2007년 Kline 등의 연구에 의하면 약 37%의 환자에서 구개열이 나타났는데, 23%에서는 명확한 구개열이, 14%에서는 점막하구개열이 발견되었다. 이번 증례에서 구개열은 나타나지않았으나, 구개수열이 관찰되어 점막하구개열을진단할 수 있었다. 1954년 Calnan은 점막하구개열의 진단기준으로서 구개수열, 구개 근의 중앙 분리, 경구개 후방의 notching을기술하였다. 임상적으로 구개수열은 구개열의 경한 형태를 탐지하는 진단적 자료로서 널리 이용되어 왔으며, 1985년Shprintzen 등은 구개수열이 비인두의 더 심각한 기형을 암시한다고 보고한 바 있다. 구개수열은 정상 구개수보다 근육이적고 eustachian tube orifice의 해부학적 기형을 동반하는 경우가 많기 때문에 이로 인해 재발성 중이염이 자주 발생하며, 이는 결과적으로 전도성 청력소실을 초래하게 된다고 한다. 1993년 Jackson 등은 Cornelia de Lange 증후군 환자 중구개열을 가진 환자들에서 청각 소실이 높은 비율로 나타난다고 하였으며, 이를 통해 Cornelia de Lange 증후군 환자들에게서 빈발하는 청각장애가 비인두의 해부학적 기형과 관련된것을 알 수 있다. 또한 구개수열은 범인두 부전증이나 과다비성 발음과 같은 기능적 문제와도 연관된 것으로 알려져 있다. 본 증례의 환아에서 구내증상으로 나타난 구개수열 등의 비인두의 해부학적 기형이 환아가 청각장애를 동반하는 것과 관련되어 있다는 것을 문헌 고찰을 통하여 확인할 수 있었다. Cornelia de Lange 증후군 환자의 약 80% 이상에서 청각장애가 다양한 정도로 나타나는 것으로 보고되고 있다. 대부분의 경우 청각 장애는 감각신경성 청력소실인 것으로 알려져 있으며, 2007년 Kline 등은청각장애를 가진 Cornelia de Lange 증후군 환자 중 약 65%는 감각신경성의 청각장애를 갖고 있다고 하였다. 그 외에 전도성 청력소실도 나타날 수 있는데 이는 전술한 바와 같이 중이염이나 만성 중이 질환에 의해 이차적으로 발생하며, 2008년 Kim 등의 연구에서는 Cornelia deLange 증후군 환자들에서 구개열이나 중안면의 발육 부전과관련된 중이와 외이의 기형으로 인해 유스타키오관의 기능부전이나 중이 저류액 등이 초래되어 청력소실을 일으킨다고 하였다.