Fibrodysplasia ossificans progressiva 환자의 증례보고 및 치과 치료시 고려 사항 document_id A220517036819

Fibrodysplasia ossificans progressiva는 연조직의 진행성 이소성 골경화를 특징으로 한다. 상염색체 우성 유전을따르지만 대부분의 FOP 환자는 ACVR1 유전자의 새로운 돌연변이로 인해 나타난다. 아주 작은 외상조차도 연조직의 영구적인 골경화를 유발할 수 있기 때문에 일반적인 치과치료에 의해서도 합병증이 생길 수 있다. FOP 환자의 치과치료 시 전달마취, 과도한 근육의 스트레칭, 생검 등은 모두 금기이다. 현재까지 알려진 FOP의 효과적인 치료법은 없다. FOP는 유병률이 매우 낮으며 초기에는 오진되는 경우가 많아 부적절한 처치로 인해 증상을 더욱 악화시키는 경우가 많다. 따라서 조기진단및 합병증 발생을 줄이기 위한 예방적 조치가 가장 중요하다. 본 증례는 서울대학교병원 소아정형외과에서 특발성 FOP로 진단을 받고 하악 좌, 우측 유중절치의 만기잔존을 주소로 소아치과에 의뢰된 8세 1개월의 남아에서 증상의 악화없이 치과치료를 시행하였기에 이와 관련하여 FOP환자의 특징적 소견 및 치과치료 시 고려사항을 고찰하기 위함이다. FOP는 다양한 표현형을 보이는 상염색체 우성유전을 따르지만 FOP 환자는 생식력이 낮기 때문에 대부분은 ACVR1 유전자의 새로운 돌연변이로 인해 나타난다. ACVR1 유전자의 공식명칭은 activin A receptor, type I으로 2번 염색체의 긴 팔에 위치하고 있으며 BMPtype I receptor 중 하나인 activin receptor type I 단백질을 만드는데 필요한 정보를 담고 있다. Activin receptor typeI 단백질은 골격근이나 연골을 포함하는 많은 신체 부위에서 발견되며, 골과 근육의 성장과 발육을 조절하고 연골이 골로 점차 대체되는 과정에 관여한다. 이러한 과정은 정상적으로는 태어나서부터 초기성인기까지의 골성숙이 일어나는 동안만 일어나는데 activin receptor type I 단백질은 적절한 시기에 BMP와 같은 리간드가 수용체에 결합하거나 단백질의 특정 부위에 결합하여 복합체를 형성함으로써 활성화되어 작용하게 된다. FKBP12 단백질은 activin receptor type I의 수용체 결합하여 리간드가 없는 상황에서 불필요하게 활성화되는 것을 억제하는 역할을 하게 된다. 전형적인 FOP 환자는 ACVR1 단백질의 206번 부위에서arginine이 histidine으로 치환되는 돌연변이를 갖고 있다. 이러한 유전자의 변이는 수용체 부위의 형태를 변화시킴으로써 FKBP12와 같은 억제 단백질의 결합에 이상을 초래하거나 활성을 조절하는 다른 기전들을 방해하게 된다. 따라서 수용체는 리간드가 없는 상황에서도 지속적으로 활성화된 채로 있게되고 수용체의 계속적인 활성은 골과 연골의 과성장, 접합부의 융합을 야기하여 FOP의 증상과 징후를 나타내게 된다. 현재까지 FOP의 근본적인 치료법은 없다. Corticosteroid,nonsteroidal anti-inflammatory drug, luekotrieneinhibitor, Cox 2 inhibitor, mast cell stabilizer 등이 치료에 사용되고 있지만 근본적인 치료는 아니다. 따라서 FOP의증상과 징후를 최소화하기 위한 조치가 FOP환자의 치료에 있어 가장 중요하다. 골형성부전증과 같은 전신질환을 가지는 환자들은 비정상적 상아질의 마모, 변색, 치아형태 이상 등과 같은 특징적인 치과 소견을 종종 나타내나 FOP 환자는 특징적 구강내 소견이 없다. FOP 환아는 전신질환이 없는 건강한 사람과 유사한 치과적 소견을 보이지만 턱관절의 강직을 보이는 경우 치아의 설면이나 교합면을 닦기 어렵고 따라서 치아우식이나 치은염, 치주염 등이 훨씬 높은 빈도로 나타나게 된다. 이러한 경우 불소양치액과 향균제 등을 사용하여 칫솔이 닿지 않는 곳에 치아우식이생기지 않도록 하여야 한다. 턱관절 강직으로 인해 개구장애를 가진 환아에서 치아우식이 생긴 경우에는 제한된 공간에서치료를 하기 위해 치아의 협면에서부터 우식으로 접근하여야하며 저속 핸드피스를 이용하여 우식을 제거하는 것이 추천된다. 또한 방습이 어렵고 구강 위생이 좋지 않은 경우가 많으므로 불소를 유리하는 글래스아이어노머 등을 사용하는 것이 도움이 될 수 있다. 턱관절의 강직은 불량한 구강 위생 뿐 아니라 영양 결핍이나 구토 시 기도흡인 등을 유발할 수 있기 때문에 주의하여야 한다. FOP 환아들은 치과치료가 증상을 악화시킬 것을 우려하여 치아우식 치료를 조기에 받지 않는 경우가 많다. 적절한 치료가 조기에 이루어지지 않는 또 다른 이유는 FOP 환아의 치아우식 치료나 적절한 국소, 전신마취에 대한 치과의사의 지식이 부족하기 때문이다. 따라서 FOP 환자에 대한 치과의사의 이해와이에 따른 적절한 처치가 이루어져야 한다. FOP 환자가 복잡한 치과적 치료를 받아야 하는 경우 이소성 골경화를 막기 위한 조심스러운 접근이 필요하다. 외과적 수술은 가급적 피하는 것이 좋으며 수술이 불가피한 경우라면 외상을 최소화하기 위한접근이 필요하다. 근육내 주사, 생검 등은 FOP 환아에서 모두금기증이다. Luchetti 등은 1996년 일반적인 하악 국소마취 후에 FOP환자의 턱관절 운동에 심각한 장애가 생긴 사례를 보고한 바 있다. 국소 침윤 마취는 피하 부위나 치주인대 내 마취 등을 이용하여 가급적 외상을 최소화해야 한다. 전달마취나 턱의 과도한 스트레칭 역시 턱관절 운동의 장애를 유발할 수 있으므로 피해야 한다. 특히 하악의 전달 마취는 익돌근의 이소성 골경화를 유발하고 턱관절의 빠른 강직을 유발할 수 있다. 일반적으로 피하부위나 정맥내 주사는 문제가 되지 않는다. FOP 환아의 술전 투약이 필요한 경우 근주 보다는 경구 투여를 하는 것이 바람직하다. 경구 투약을 이용한 진정법은 환자의 불안을 감소시키고 구강내 분비물을 감소시키는 효과가있어 FOP 환아에서 추천된다. 전신마취는 FOP 환자에 있어 매우 위험한 요소를 많이 가지고 있다. 기관 후두경을 이용하여 삽관을 하는 것이 어렵지 않은 환아에서도 기관내 삽관시 후인두 조직에 외상이 생겨서 이소성 골경화가 생길 수 있으며 삽관시 턱을 과도하게 벌림으로써 턱관절에 외상을 줄 수 있다. 따라서 단순히 치료시간을 절약하기 위해서 전신마취를 하는 것은 추천되지 않는다. 전신마취를 반드시 해야 하는 경우라면 환자를 약하게 진정시키고 의식이 있는 상태에서 fiberoptic을 이용하여 비강내 삽관을 하는 것이 좋다. 교정치료는 FOP 환아에게 금기사항은 아니지만 치과의사는 교정치료 과정에서 턱을 과도하게 크게 벌리지 않도록 주의를 기울여야 한다. 가능하면 비발치로 치료를 하는 것이 좋고 턱관절에 스트레스를 최소화하기 위해 내원 간격을 짧게 하며 가능하면 구치부는 치료하지 않고 전치부만 치료하는 것이 추천된다. 만약 시술 치과 시술 후 갑작스럽게 증상이 나타난다면 24시간동안 냉찜질을 하게하고 스테로이드를 처방하는 것이 좋다. FOP 환아의 치과치료에 있어서 가장 중요한 것은 관혈적인치과치료의 필요를 줄이고 치아우식을 조기에 예방하는 것이다. 환아에게 조기부터 정기적인 치과방문을 하도록 하고 구강위생 관리, 식이조절, 보조적 불소 섭취, 가정에서의 불소 양치, 치아 홈메우기 등을 통하여 치아 우식예방에 최선을 다하여 치과치료의 필요를 줄이는 것이 가장 중요하다2. 특발성 FOP로 진단받은 8세 1개월의 남아가 하악 좌, 우측유중절치의 만기잔존을 주소로 서울대학교치과병원 소아치과에 내원하여 치주인대 내 마취하에 조심스럽게 치아를 발거하였다. FOP 환자는 작은 외상에 의해서도 이소성 골경화가 생길 수 있으므로 조기진단 및 관혈적인 치료의 필요를 최소화하기 위한 예방적 접근이 우선시 되어야 하며 치과치료가 필요하다면 불필요한 외상을 피하기 위한 조심스러운 접근이 필요하다.