내시경적 역행성 담췌관조영술 후 발생한 십이지장 천공에 대한 치료 document_id A220517036821

내시경적 역행성 담췌관조영술 후 발생하는 십이지장 천공의 치료는 수술적 방법이 표준이 되어 왔다. 그러나 최근 클립을 이용한 내시경적 일차 봉합을 포함한 보존적 치료의 안전성이 보고되면서 그 치료 방침에 대한 논의가 활발하다. 2001년 1월부터 2007년 12월까지 인하대병원에서 내시경적 역행성 담췌관조영술을 받은 환자들 중에서 십이지장 천공이 발생한 환자들을 찾아 그 임상양상, 진단, 치료 방법과 결과를 후향적으로 분석하였다. 모두 1,708 명의 시술 환자 중 11예에서 천공이 발생하였고, 이 중 8예는 내시경 시술 중에, 나머지 3예는 영상학적 검사를 통해 진단하였다. 십이지장 천공이 2예, 바터 팽대부 주위 천공이 4예, 담관 천공이 2예 그리고 후복막 유리 공기가 3예였다. 여섯 명의 환자가 수술적 치료를, 다른 환자들은 보존적 치료를 받았다. 수술적 치료를 받은 환자 중 1명이 사망하였고, 다른 환자들은 완쾌하였다. 수술 환자들은 시술 후 남은 질환이 있거나 전산화 단층촬영상 액체 저류가 있었다. 수술까지 경과시간의 중앙값은 19시간이었다. 내시경적 역행성 담췌관조영술 후 발생하는 십이지장 천공의 치료 방침을 결정하는 데는 그 유형과 함께 남은 질환의 유무나 장관 내용물의 누출 여부가 함께 고려되어야 한다. ERCP와 관련된 십이지장 혹은 담관의 천공에 대한 진단은 임상 증상, 혈액 검사 그리고 영상학적 검사를 통해 가능하지만, 임상 증상이나 혈액 검사는 비특이적이다. 최근에는 수면 내시경이 보편화되어 있으므로 진정에서 회복된 후에 바로 환자에 대한 신체검사를 하는 것이 중요한데, 이는 진단 및 치료가 늦어졌을 때 심각한 결과를 초래할 수 있기 때문이다. ERCP 시술 중 천공이 발견되는 증례는 내시경 시야를 통한 직접 관찰, 혹은 조영제의 누출 등에 의하여 진단한다. 본 연구에서는 8명의 환자를 시술 도중 발견하였는데, 영상 검사로 처음 발견한 3명의 환자는 ERCP 후 지속적인 복통을 호소하여 검사하였다. 천공의 진단에 도움이 되는 영상학적 검사로 단순 복부촬영이 있다. 본 연구에서 1명의 환자가 단순 복부촬영에서 후복막 기종이 나타나서 진단되었다. 그러나 단순 복부촬영은 시간과 경비가 적게 드는 장점이 있지만, 액체 저류를 감지하는데 제한적이다. 또한 추적 검사를 시행하였을 때 자유 공기의 양이나 액체 저류의 양의 변화를 감시하기 어려워 치료 방침을 결정하는 데는 별로 도움이 되지 않는다는 단점이 있다. 이에 비하여 복부 CT는 액체 저류를 발견할 수 있다. 염증반응이 심한 환자의 경우 후복막에 액체저류가 보이는데 환자의 예후가 나빠 수술이 필요하다. 1형 천공은 내시경 자체에 의해 발생한다. 이는 주로 내시경을 진입 시키거나 조작하는 과정에서 일어나며, 특히 Billroth II형 위 공장 문합술을 받은 과거력이 있는 환자에서 장유착이나 해부학적 구조의 변화 등에 의해 그 위험성이 증가한다. 본 연구에서는 2명의 1형 천공이 있었는데, 두 환자 모두 수술 과거력은 없었으며 ERCP 도중 발견되었다. ERCP 도중 발견되지 않은 십이지장 천공은 12시간 안에 빠른 진단이 안 된다는 보고도 있어 이 경우 치료의 합병증 발생이나 사망 등 심각한 결과를 초래할 수 있다. 1형 천공의 치료는 대개 수술적인 치료를 권하는데, 손상 부위가 크고 십이지장이라는 특성 때문에 장 내용물의 누출 및 합병증 발생의 빈도가 높기 때문이다. 수술 방법의 선택은 외과의사의 판단에 따라 달라, 일차 봉합에서부터 유문 배제술까지 선택할 수 있다. 만약 천공이 빨리 발견되거나 복강 안에 오염 정도가 적으면 일차봉합 및 외 배액술로 충분하다. 누출이 발생하더라도 복막염으로 진행하는 것을 방지하기 위하여 수술 부위 및 복강과 후복막을 광범위하게 배액한다. 그러나 보존적 치료가 실패한 경우나 진단이 늦어져서 오염의 정도가 심할 때는 추가로 T 관을 통한 담즙의 배액, 십이지장창냄술 혹은 위공장연결술을 시행하여 봉합 부위의 유량을 줄이거나 위내용물 전환으로 췌장액의 활성화를 억제한다. 최근 내시경을 이용해 클립으로 봉합을 시도하는 보고들이 있는데, 아직은 증례보고 수준이어서 그 시술의 유용성에 대하여는 좀 더 많은 연구가 필요하다. 본 연구에서 1예에서 클립으로 성공적으로 치료하였다. 2형 천공은 바터 팽대부 주위 천공으로, 대부분 후복막 천공이며 보통 내시경적 유두괄약근 절개술과 관련 있다. 본 연구에서는 2형 천공이 4예가 있었는데, 그 중 2예는 유두괄약근 절개술 후에, 다른 2예는 EPBD 후에 발생하였다. 나머지 1예는 2형 천공은 자연적으로 봉합되는 경우가 흔하므로 액체저류가 많거나 남은 질환이 있을 때를 제외하고는 보존적 치료를 시도한다. 그러나 보존적 치료를 시작한 환자 중 일부에서 결국 수술을 시행하여 회복이 늦어지고 재원기간도 증가한 보고도 있고, 심지어 다수의 사망 예도 있다. 본 연구에서도 보존적 치료를 시도하다가 수술을 하게 된 1예의 환자가 사망하였는데, 환자는 ERCP 시술 중에는 천공을 의심하지 못했고 복통과 복부 팽만이 있어 시술 후 17시간에 CT를 촬영하고 액체 저류가 있어 22시간에 수술을 하였다. 이 환자에서 ERCP 중 천공을 의심하였거나 수술의 결정이 좀 더 빨랐더라면 결과가 달랐을 수 있었다는 점을 고려하면, 2형 천공 환자에서 수술적 치료와 보존적 치료의 선택은 신중하면서도 신속하여야 함을 알 수 있다. 3형 천공은 유도철사에 의해 발생하며 ERCP 도중에 조영제의 유출로 진단한다. 본 연구에서도 2명의 3형 천공 모두 내시경 시술의가 시술 중에 발견하였다. 대개 담즙의 누출이 지속되지 않는 한 보존적 치료로 충분하며 사망 예는 드물다. 그러나 담관 담석 혹은 담관 폐쇄 등의 문제가 남아있다면 어떤 형태로든 치료가 필요하므로 구태여 합병증 발생의 위험을 감수하면서까지 보존적 치료를 고집할 이유가 없다고 생각한다. 본 연구에서는 2예 모두가 ERCP 후에도 잔류 담관 담석이 있었고, 재발의 위험이 있다고 생각하여 담관 공장연결술을 시행하였다. 4형 천공은 ERCP 도중 형성되는 고압의 십이지장 내압에 의해 발생하는데, 이는 정의상 공기만 누출된 형태이므로 엄밀한 의미에서 천공이라 볼 수 없으며 보존적 치료만으로 호전된다. 4형 천공의 진단에는 CT가 가장 유리한데, 본 연구에서는 3예 모두에서 ERCP 시술 중 후복막에 유리 공기 음영이 관찰되어 천공이 의심되었으며, 담낭 및 잔류 담관 담석이 있던 1예는 유두괄약근 절개술을 시행하였으나 수술 시야에서 천공 부위를 찾을 수 없이 후복막 유리 공기만 있어 4형으로 분류하였고, 다른 2예는 각각 유두괄약근 절개술과 EPBD를 시행하였으나 단순 복부 촬영에서 후복막 공기만 있었고 임상 증상이 빠르게 호전되어 더 이상의 검사를 하지 않았다. 이 두 예에서 ERCP 도중 유리 공기가 관찰되었다는 점, 유두 괄약근 절개술 혹은 EPBD를 시행하였다는 점에서 2형으로 분류할 수도 있겠지만, 임상 증상이 경미하고 누출의 증거가 없어 저자 등은 4형으로 분류하였다. 이처럼 4형 천공은 유듀 괄약근 절개술의 여부와 관계없이 공기만 누출된 형태라고 정의하므로 2형 천공과의 구분이 모호하고, 시간 경과 후 장 내용물의 누출이 일어났다는 사실이 확인되면 2형 혹은 3형으로 분류되므로 하나의 독립된 유형으로 간주하는 데는 논란이 있다. 그러나 유두 괄약근 절개술 후 전향적으로 CT를 검사한 연구에서 증상 없이 후복막 유리 공기만 발견되는 경우가 분명히 존재하므로 4형을 따로 분류하는 것은 필요하다고 생각한다. 다만, 2형과의 혼선을 피하기 위하여 괄약근에 대한 조작을 한 경우를 모두 2형으로 분류하던지, 혹은 일정 시간 후 누출의 증거가 없는 경우를 모두 4형으로 분류하는 등, 십이지장 천공의 분류에 대한 논의가 있어야 할 것이다. 본 연구에서 4형의 발생 빈도가 비교적 높았는데, 이는 분류 상의 문제 외에도 CT로 추적 검사를 하지 않았고 본 연구가 후향적으로 이루어져 임상적으로 경미한 증례들이 발견되지 않은 때문일 것이다. ERCP와 관련된 십이지장 혹은 담관의 천공에 대한 치료는 수술적 치료가 표준이었으나 최근에는 보존적 치료로 호전되는 경우가 다수 보고되면서, 선택적인 보존적 치료 쪽으로 치료 방침이 바뀌어가는 경향이다. 치료방법을 결정하는 데 천공의 유형 외에 추가로 고려하여야 할 요소는 첫째, 남은 질환의 유무이다. ERCP는 검사 혹은 치료 목적으로 실행하므로 많은 예에서 천공 후에도 남은 질환은 해결되지 않는다. 이 경우 시간을 지체하지 않고 수술적 치료를 시행하여 남은 질환과 천공을 동시에 치료할 수 있다. 둘째, 누출의 지속 여부인데, 이는 장 내용물의 지속적인 누출이 있으면 천공의 자연 치유가 지연될 뿐 아니라 이차 감염으로 인한 패혈증 등의 위험성이 증가하기 때문이다. 셋째, 배막 자극 증상의 유무도 치료 방침의 결정에 도움이 되는데, 복통을 동반하면서 나타나는 초기 배막 자극 증상이 있으면 수술적 치료가 유리하다. 본 연구에서 수술을 시행한 6예 중 4예는 천공과 함께 남은 질환이 있어 응급으로 수술을 시행하였으며, 1예는 환자가 안정된 후 선택 수술을 시행하였다. 이 환자의 경우에는 ERCP 후에 담관 담석이 남아있었고 총담관 십이지장 누공이 동반되어 수술적 치료를 하였으나, 담낭 담석의 증거가 없었으므로 ERCP를 재시행 하는 것도 방법일 수 있을 것이다. 남은 질환이 없이 수술을 한 1예는 증상의 악화와 CT 상 누출이 있어 수술을 하였던 환자로 본 연구의 사망예였다. 보존적 치료를 한 5예 중 3예는 남은 질환이 없었고, 2예는 각각 담낭암과 췌장암의 간전이로 수술의 적응증이 되지 못했다. ERCP 후 천공이 의심되는 환자에서 적어도 8시간 안에 복부 CT를 해야 하며, 48시간 안에는 추적검사를 해야 한다는 보고가 있다. 그러나 8시간 후 보존적 치료를 하기로 결정한 환자에서 추적검사를 48시간 후에 시행하여 수술을 결정하게 되면 너무 늦어 환자가 사망할 수 있다. 본 연구에서도 비록 사망원인이 천공의 합병증인지 수술 자체의 합병증인지 확실하지 않으나 시술 후 20시간 만에 수술한 환자에서 사망 예가 있었다. ERCP 후 발생한 천공 사망률의 목표가 0이며, 치료가 24시간 이후로 미루어질 경우 예후가 나쁨을 보고하고 있어, 24시간을 기준으로 수술을 결정하는 것은 늦다고 생각한다. 따라서 저자들은 수술 여부의 결정이 12시간 이내에 이루어져야 한다고 생각한다. 결론적으로, ERCP 후 발생한 십이지장 천공의 진단은 시술자가 합병증 발생의 가능성을 항상 염두에 두어 조기에 진단하는 것이 중요하며, 치료 방침을 결정하는 데는 천공의 발생 기전과 위치 외에도 남은 질환의 유무, 장 내용물 누출의 여부, 그리고 경과 시간 등을 함께 고려하여야 한다. 내시경 클립의 유용성에 대하여는 좀 더 많은 경험 예가 축적된 후 재평가가 필요할 것이다.