위아전절제술 후 발생한 역행성 공장-위 장겹침증 1예 document_id A220517036823

역행성 공장 위 장겹침증은 위아전절제술 후 0.1%에서 나타나는 비교적 드문 합병증으로 증상발현 후 48시간 이내 적절한 치료를 하지 않을 경우 높은 사망률을 보이는 질환으로 알려져 있다. 특히 과거 위아전절제술을 받은 환자가 지속되는 구토, 토혈을 주소로 내원한다면 역행성 공장 위 장겹침증의 가능성을 고려해야 하며, 이는 상부위장관내시경으로 조기진단이 가능하다. 저자들은 6년 전 조기위암으로 위아전절제술을 받은 환자가 상복부 동통을 주소로 내원하여 시행한 상부위장관내시경을 통해 역행성 공장 위 장겹침증을 경험하여 보고한다. 위절제술 후 발생하는 역행성 공장 위 장겹침증은 매우 드문 질환으로 위장관 문합술 후 0.1%의 빈도로 나타나는 매우 드문 질환으로 2007년까지 전세계적으로 350예 정도가 보고되고 있다. 1914년 Bozzi에 의해 처음 기술된 이후 증례의 형태로 보고된 경우가 대부분이다. 국내에서는 1989년 첫 보고 이후 2008년까지 9예가 증례형태로 보고되어 있으며, 남자에게서 흔하게 발생하였으며, 대부분 Billroth ll형 위공장 문합술을 받은 경우에서 발생하였고, 한 예를 제외하고는 모두 수술적 치료를 시행한 것으로 보고 되어지고 있다. 공장 위 장겹침증을 일으키는 정확한 원인은 알려지지 않고 있으며, 위산과다에 따른 경련이나, 과항진 운동에 의한 운동장애, 유착, 긴 장간막, 위의 구조적 장애 및 복압 상승 등이 원인으로 제시되고 있다. 증상은 급성의 경우 심한 상복부 통증과 구토와 같은 증상으로 나타나며, 토혈이 동반되는 경우는 중첩된 장이 감돈되어 괴사가 진행됨을 의미한다. 이학적 검사에서 환자의 50%에서 상복부 종괴가 인지된다. 본 증례의 경우 복부 진찰에서 종괴가 촉지되지는 않았다. 만성인 경우에 음식 섭취 후 악화되는 복통과 구토 후 호전되는 증상을 보이는 경우 의심할 수 있으나 증상이 비 특이적이어서 조기진단이 어렵다. 1940년 Shackman이 장겹침증을 해부학적으로 세가지 유형으로 처음으로 분류하였다. 1형은 수입각의 중첩, 2형은 수출각의 중첩, 3형은 1형과 2형이 동시에 나타나는 것으로 2형이 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 최근에는 1986년 Brynitz가 5가지 형태로 새로 분류하였으며, 현재 널리 통용되고 있다. 1형은 수입각의 중첩, 2a형은 수출각의 중첩, 2b형은 수출각 간의 공장 공장 중첩, 3형은 1형과 2형이 동반된 경우, 4형은 Braun문합부를 통한 공장 공장 중첩으로 인한 경우이다. 2a형이 70%로 가장 높은 발생빈도를 나타내는 것으로 알려져 있다. 본 증례의 경우는 Brynitz 분류 제4형에 해당된다. 진단은 임상증상이 비 특이적이어서 조기진단이 힘들며, 위절제술의 병력이 있는 환자에서 심한 상복부 통증과 지속되는 구토, 토혈이 있는 경우에는 의심을 해 보는 것이 무엇보다도 중요하다. 상부위장관내시경과 상부위장관촬영으로 진단할 수 있으며, 복부초음파와 전산화 단층 촬영이 도움이 될 수 있다. 상부위장관조영술은 위장내로 함입되어진 특징적인 구불거리는 줄무늬 조영 결손을 확인할 수 있으며, 복부초음파 검사 및 전산화 단층 촬영에서는 세 층으로 구분되는 과녁모양의 종괴가 특징적인 소견이다. 또한 상부위장관내시경에서는 검붉은 색의 공장 점막이 위장 내로 함입된 소견을 나타내며, 확진 검사로서 유용하다. 본 증례의 경우 하원위 공장의 장관 고리가 잔존 위내로 마치 종괴처럼 함입되어 있는 것이 상부위장관내시경에서 관찰되었다. 심한 부종과 암적색으로의 색조변화와 출혈반 등이 관찰되어 이미 괴사가 상당히 진행된 것으로 보여 내시경적 관해는 시도하지 않고 바로 수술을 시행하였다. 비록 수술 후 발생한 역행성 위 공장 장겹침증이라 할지라도 유착밴드, 내탈장, 염전, 재발성 종양에 의한 장폐색증과 감별진단이 필요하며, 수술에서 반드시 확인이 필요하다. 치료는 급성의 경우 1988년 Saxena 등은 내시경 치료를 보고한 예가 있으며, 내시경 치료가 실패할 경우에는 즉시 수술을 시행하여야 한다. 내시경적인 관해는 전방내시경이 사용되며, 환자는 Trendelenberg위치 상태로 한다. 문합개구부가 보일 때까지 소량의 공기를 넣어 진입한 후 중심에 문합개구부가 위치하도록 유지한 후 공기를 흡인하면서 환자에게 Valsalva 방법을 취하도록 한다. 만약 실패하면 하원위 공장의 변연까지 내시경을 삽입한 후 점막을 흡입하면서 서서히 뒤로 끌어 당긴다. 관해가 이루어졌다면 영양튜브를 중첩되었던 장부위에 삽입하는 것이 재중첩을 방지할 수 있다는 보고가 있다. 만약 관해가 실패하였다면 즉각적인 수술을 해야 한다. 48시간 이상 수술이 지연될 경우 사망률이 50% 이상 증가하는 것으로 알려져 있다. 저자들은 6년 전 위암으로 위아전절제술을 시행 받은 환자에서 발생한 역행성 공장 위 겹침증으로 초기에는 단순 장염으로 오인되었던 경우로 상부위장관내시경과 복부 전산화 단층 촬영으로 진단하고 수술적 치료를 하였던 증례로 문헌고찰과 함께 보고한다.