내시경적 절제술로 치료된 위장의 고위험성 위장관 기질 종양 3예 document_id A220517036824

GIST는 위장관의 간엽 조직에서 발생하고, 상피하병변에서 가장 흔한 종양성 병변 중 하나이다. GIST는 양성과 악성의 경계가 불분명하여 종양의 크기, 유사분열 수, 위치, 기원한 층, 합병증의 유무 등을 종합적으로 고려하여 치료 전략을 결정하지만 현재까지는 주기적인 경과 관찰, 개복 혹은 복강경을 통한 절제수술 등이 치료의 주류를 이루어 왔다. GIST 중 크기가 큰 경우는 악성화 위험도가 높아서 수술적 절제가 표준치료이고, 직경 3 cm 미만의 종양의 경우는 대개 양성의 임상경과를 보여 수술을 할지 혹은 경과 관찰할 지에 대한 정립된 치료방침이 없으나 최근 내시경 기구의 발달로 위장관 상피하종양을 내시경적 방법으로 절제하는 시도가 늘고 있다. 저자들은 위장에서 발생한 GIST를 내시경적 방법으로 절제하였고 조직 검사상 고위험군에 해당되었던 3예를 경험하였기에 이를 보고한다. GIST는 위장관에서 발생하는 상피하종양 중 가장 흔한 종양으로 주로 장관의 고유근층에서 기원하고 위장에서 70%, 소장에서 20 30%, 식도와 대장에서 10%에서 발생한다. 과거에는 평활근에서 기원하는 평활근종으로 오인되었으나 현재에는 Cajal 세포에서 기원한 것으로 알려졌다. Cajal 간질세포는 장연동 운동이나 근육수축을 조절하는 기능을 담당하고 CD34와 KIT를 포함하고 있다. GIST의 경우 KIT는 90% 이상, CD34는 30 40%에서 면역조직화학염색에서 양성을 보이는 반면 평활근 표지자인 smooth muscle actin에는 30%, keratin에는 10% 미만, desmin과 S100 단백에는 음성이고 약 50%에서는 KIT 유전자의 돌연변이가 관찰된다. GIST의 증상은 종양의 위치와 크기에 따라 다양하게 나타나며 복부 불편감, 식욕 부진, 오심, 빈혈 등 비특이적이기 때문에 진단에 어려움이 있다. 특히 위장에서 발생하는 경우는 증상이 없어 대부분 건강검진에서 우연히 발견된다. GIST의 진단과 전이 여부 진단에는 내시경 검사, 전산화단층촬영 혹은 내시경초음파가 도움이 된다. 내시경 검사는 GIST를 포함한 상피하병변의 최초 발견에 매우 유용하고, 복부전산화단층촬영은 종양의 크기, 조영 증강 여부, 전이 및 복강 내 파종 여부 진단에 도움이 되며 내시경초음파 검사의 경우 종양의 기원층, 크기, 경계, 내부 에코, 주위 림프절 전이 등을 관찰할 수 있다. GIST는 다른 상피성 종양과 달리 조직학적 검사 만으로 양성과 악성을 완전히 구분할 수 없다. 모든 GIST는 악성의 임상 양상을 보일 수 있어 크기, 세포분열지수, 림프절 침윤, 전이 여부 등의 예후 인자를 통해 종양의 악성 위험도를 판단한다. GIST의 악성 위험도 판정에 있어 가장 많이 사용되고 있는 NIH consensus의 경우 종양의 크기와 세포분열지수를 이용한다. 극저위험군은 악성 위험도가 매우 낮고, 저위험군은 10% 미만인 반면, 중등도위험군이상에서는 악성 위험도가 10%에서 50% 이상으로 증가한다. 임상적으로는 저위험군 이하는 양성으로 간주하여 경과 관찰을 하고, 중등도위험군 이상은 악성의 가능성이 높을 것으로 예상하여 적극적인 치료가 필요하다. 종양의 크기는 내시경, 내시경초음파, 전산화단층촬영 등을 통해 비교적 정확히 알 수 있으나, 수술 검체를 제외한 내시경 혹은 경피적 생검에서 얻은 작은 조직에서 세포분열지수의 측정에 필요한 50개의 고배율 시야 관찰이 불가능한 경우가 많다. 따라서 GIST의 외과적 혹은 내시경 절제 이전에 세포분열지수를 확인할 수 있는 경우는 일부에 불과하다. 따라서 종양의 크기가 3 cm 이상, 모양이 불규칙한 경우, 경계가 깨끗하지 않은 경우, 낭성 괴사, 석회화 소견, 림프절 비대 소견이 보이면 악성 가능성이 높아 수술적 절제가 추천되지만 이와 같은 경우에도 악성 위험이 실제로 높지 않아 진단적 가치에 제한이 있다. 대부분의 GIST는 양성이나, 약 30%에서 악성 경과를 보이며 이중 50%에서 최초 진단 시 전이성 병변이 있다. GIST의 치료는 과거부터 수술적 절제가 원칙이고, 성장속도가 비교적 느리고 원격전이가 늦게 발생하기 때문에 종양의 크기와 관계없이 적극적인 절제를 할 경우 예후가 좋다. 국소성 GIST의 85%는 수술로서 완전 절제가 가능했고, 70 95%는 절제면에서 현미경적으로 종양이 음성이었다. 전이가 있거나 수술 후 재발한 GIST의 치료성적은 과거에는 매우 불량했으나 최근 선택적인 tyrosine kinase 길항제인 imatinib mesylate 이 좋은 효과를 보여 현재 치료에 사용되고 있다. 최근 내시경 기구의 발달로 위장의 상피하종양을 내시경적으로 절제하려는 시도들이 있다. Park 등은 15명의 환자에서 식도와 위에서 발생한 상피하종양을 내시경으로 절제했고 이중 4명이 위장에서 발생한 GIST였다. Rösch 등은 식도와 위의 상피하종양 환자 14명을 내시경적 방법으로 치료했고, 이 중 5명이 위장에서 발생한 GIST였다고 보고했다. 일반적으로 내시경적으로 절제하는 상피하종양은 대부분 3 cm 이하로 크기로만 보면 NIH consensus의 극저위험군 혹은 저위험군에 해당되지만, 세포분열지수가 10개 이상인 경우는 크기에 관계없이 고위험군에 해당되기 때문에 크기가 작다고 해서 안심할 수 없다. 내시경초음파 세침 조직 검사 검체를 이용할 경우 면역화학염색으로 GIST 여부는 진단할 수 있지만, 세포분열지수를 측정하는 것은 불가능하고 trucut 조직 검사로 얻은 조직의 25%에서만 세포분열지수 확인이 가능하다. 수술적 절제는 치료인 동시에 GIST의 악성위험도 평가를 위한 진단적 가치가 있다. 크기가 작고 내강으로 발육하는 형태인 상피하종양에서 내시경적 절제를 시도할 경우 진단 및 치료의 목적을 달성할 수 있다. 본 증례 모두에서 술전 병변의 크기는 3 cm 이하였고 내시경초음파 검사에서 악성을 의심할 만한 소견이 없었으나, 절제한 조직은 NIH consensus의 고위험군에 해당되는 GIST였다. 특히 3번 증례의 경우는 크기가 2 cm 이하로 크기만으로 보면 극저위험군에 해당되지만 세포분열지수에서 고위험군에 해당하여 적극적인 내시경적 절제가 진단에 도움이 되었다. 상피하종양의 경우 내시경 혹은 내시경초음파를 이용한 추적 검사가 필요하며, 크기가 증가될 경우 수술적 절제를 고려해야 한다. 본 증례에서 내시경적 절제를 시도하지 않고 추적 관찰을 했다면 추후 종양의 크기가 더 커졌을 것으로 예측되고 추적 관찰 동안 전이 위험에 환자가 노출된다는 문제점이 있다. 크기가 작은 상피하종양의 경우는 올가미를 이용한 전통적인 내시경 점막 절제술로 절제할 수 있지만, 최근에는 점막하 박리술을 이용하여 병변 주위 점막을 절개한 후 여러 종류의 절개도를 이용하여 병변과 주위 조직 사이를 박리하는 방법이 많이 이용되고 있다. 점막 병변에 비해 상피하종양 주변에는 큰 혈관들이 많이 분포하여 시술 중 출혈 위험이 높다. 주위 근층과 경계가 불분명할 경우 완전 절제가 어렵고 시술 중 천공의 위험이 높다. 따라서 적절한 기준 하에 선별적으로 시행되어야 한다. 저자들은 3 cm 이하이고 근층에서 기원한 위장 상피하종양을 내시경을 이용하여 완전 절제하였고 고위험군의 GIST로 진단된 증례를 경험했기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.