전통적 거치상샘종에서 발생한 조기 대장 샘암종 1예 document_id A220517036827

거치상샘종은 미소위성체 불안정성을 보이는 대장 샘암종의 전구 병변이다. 거치상샘종으로부터 발생하는 대장암은 전통적인 샘종-샘암종 경로와 다른 대장암화 경로인 거치상 신생물 대장암화 경로로 악성화가 발현되는 것으로 알려져 있다. 약 10 15%의 대장암이 거치상 신생물 대장암화를 통해 악성화하며, 미소위성체 불안전성 기전을 통해 발생한다고 알려져 있다. 거치상샘종으로부터 발생한 대장암 증례들이 최근 드물지 않게 관찰되고 있지만, 이런 개념들이 비교적 최근에 정립되었기 때문에 국내에서 보고된 예는 매우 드물었다. 저자들은 특별한 증상 없이 건강검진 목적으로 시행한 대장내시경 검사에서 구불결장의 전통적거치상샘종으로부터 발생한 대장 샘암종을 내시경 폴립절제술을 통해 확진하고 치료한 증례를 문헌 고찰과 함께 보고한다. 조직학적으로 톱니 모양의 형태학적 특징이 있는 거치상폴립들은 과거 단순히 증식폴립으로 분류되었지만, 현재는 거치상폴립들을 전통적인 증식폴립, 편평거치상샘종, 전통적거치상샘종, 혼합 형태의 거치상폴립으로 분류하고 있다. 거치상샘종은 1990년 Iino 등이 증식폴립에서 관찰할 수 있는 거치상 샘 구조와 샘종에서 관찰할 수 있는 세포학적 이형성과 형성이상을 보이는 병변으로 처음 정의하였으며, 1996년 Iino 등이 이상세포 증식을 동반한 거치상 폴립에 대해 기술하였다. 이후 용어의 혼선이 있었지만, 2005년에 비로소 Longacre와 Fenoglio Preiser이 이들 용어를 정리하여, 거치상폴립을 전통적 증식폴립, 편평거치상샘종, 전통적거치상샘종, 혼합 형태의 거치상폴립으로 분류하였다. 거치상샘종은 육안 및 현미경 소견이 서로 다르기 때문에 편평거치상샘종과 전통적거치상샘종의 두 가지로 구분하여 분류할 수 있다. 편평거치상샘종은 조직학적으로 점막근층과 평행하게 성장하여 T 또는 L 형태를 보이는 샘와가 특징적이며, 톱니 모양 상피가 증식폴립과는 다르게 샘와의 기저부에서 관찰되며, 샘와의 확장과 분지화를 관찰할 수 있다. 한편, 전통적거치상샘종은 표면 상피의 이형성을 동반하고 샘와의 20% 이상에서 톱니모양 상피를 관찰할 수 있다. 이번 증례에서는 이형성을 동반한 톱니모양의 상피를 관찰할 수 있고, 샘와의 분지화가 동반되지 않았을 뿐만 아니라 형태가 납작하지 않고 폴립형이었기 때문에 전통적거치상샘종 으로 진단하였다. 거치상샘종의 내시경적인 육안 분류에 대한 문헌은 많지 않은데, Oka 등은 내시경 소견을 기준으로 거치상샘종을 폴립형과 편평한 표재형의 2가지 형태로 구분하였다. 현재 분류에서 폴립형은 전통적거치상샘종에 해당하며, 편평한 표재형은 편평거치상샘종에 해당한다고 할 수 있다. 폴립형 거치상샘종은 주로 결장의 원위부에서 관찰되며, 붉은색 계열로 결절형 또는 과립결절형인 반면, 표재성 거치상샘종은 결장과 직장 전반에 걸쳐 분포하며 상대적으로 백색 계열이고, 부드러운 형태라고 기술하였다. Oka 등은 폴립형보다 표재형 거치상샘종에서 흔히 샘암종이 동반된다고 보고하였지만, 국내에서 시행된 다기관 연구에서는 편평거치상샘종과 전통적거치상샘종 간의 샘암종 동반 빈도는 차이가 없었다. 이번 증례는 구불결장에서 관찰되었고, 붉은색 계열의 과립결절형이었기 때문에 육안적으로 폴립형인 전통적거치상샘종에 해당하는 내시경 소견이었다. 거치상샘종의 유병율이 3.9 9%까지 다양하게 보고되고 있는데, 이는 색소내시경의 사용 유무, 내시경 의사의 숙련도 및 병리의사의 판독 차이에 따라 진단율이 다양하기 때문일 수 있다. 따라서, 내시경을 시행하는 의사와 병리 의사들의 거치상샘종에 대한 지속적인 관심이 필요하다. 거치상샘종은 표면적으로 전통적인 증식폴립과 비슷하며, 거치상 샘형 자체는 특징적이라고 할 수 없기 때문에 몇 가지 다른 진단기준들이 제시되었는데, 점액 성분과 호산성 세포질이 풍부하며, 핵 주위로 극성과 염색질 응축이 유지되어 있다는 것이 특징이다. 이번 증례에서는 호산성 세포질이 풍부하며, 핵 주위로 극성과 염색질 응축이 유지되어 있는 특징을 보였으나 점액 성분은 관찰되지 않았다. 최근 DNA 발현 연구를 통해 약 10 15%의 대장암은 복제오류교정 유전자 결손이 높은 미소위성체 불안전성 기전을 통해 발생한다고 알려져 있다. 거치상 대장암화 경로 개념은 동일한 병변 내에 뚜렷이 구분되는 증식성의 비이형성 성분과 샘종의 이형성 성분으로 구성된 혼합 폴립을 토대로 제시되었는데, 병리학적으로 다른 두 부위에서 미소위성체 불안정성 표지자 변이가 일치하였고, 샘종 부위는 일반 샘종보다 거치상 샘종이 흔하였기 때문에 거치상샘종을 새로운 독립된 암화 경로로 인정하고 있다. 복제오류교정 유전자 결손을 확인하는 방법으로 유전자 검사 방법과 면역조직화학 염색이 있다. 유전자 검사 방법은 표준 검사방법이나 고가의 비용이 소요되지만, 면역조직화학 염색은 특이도와 민감도가 약간 낮지만 저렴하며 특수한 장비와 실험실을 갖추지 않아도 시행 가능하다는 장점이 있다. 이번 증례에서는 면역조직화학 염색을 통해 복제오류 교정 유전자 결손을 조사하였는데, MLH 1 염색에서 미만성 섭취 증가를 보였기 때문에 복제오류교정 유전자 결손이 없다고 해석하였다. 거치상샘종은 거치상 대장암화 경로를 통하여 샘암종이 발생하는 것으로 알려져 있다. 이들 중 편평거치상샘종은 대장 근위부에 호발하고, MSI H 거치상샘암종과 관계가 있는 반면, 전통적거치상샘종은 대장 원위부에 호발하고, MSI L 및 MSS 거치상샘암종과 관련이 있다고 알려져 있는데, 이번 증례와 일치하는 소견이라고 할 수 있다. 이번 증례에서 거치상샘종으로부터 발생한 대장 샘암종을 대장내시경을 통한 점막절제술을 통해 절제하였지만, 1 cm 이상의 증식폴립이나 거치상샘종의 자연경과 및 악성화 위험 정도가 명확히 규명되지 않았기 때문에 내시경 절제 후 추적 내시경에 대한 정립된 지침이 없었다. 대장암의 선별검사로 대장내시경 검사를 시행하고, 대장 폴립에 대해 폴립절제술을 시행하면서 대장암 발생 위험이 과거에 비해 매우 감소하였다. 하지만, 여전히 대장암의 빈도가 높은 것은 대장암의 전구 병변을 간과하고 있거나 폴립 절제 후 추적검사가 제대로 이루어지지 않았기 때문일 수 있으며, 이는 거치상 샘종과 거치상 샘암종에 대한 적절한 추적 지침이 중요하다는 것을 시사한다. 현재, 1 cm 이상의 거치상 병변은 반드시 완전 절제하도록 추천하고 있으며, 병변의 수와 크기, 이형성을 고려하여 3년에서 10년 간격으로 추적 내시경을 시행하도록 권유하고 있다. 이번 증례의 경우 점막암으로 추가적인 치료는 필요하지 않지만, 대장내시경 추적은 치료 후 1년 내에 시행해야 한다. 거치상샘종에서 발생한 샘암종의 장기 생존율은 일반적인 대장샘암종과 비숫한 것으로 알려져 있으며, 근위부 거치상샘종에서 발생한 샘암종이 원위부 거치상샘종에서 발생한 샘암종 보다 예후가 좋다고 보고되었다. 이번 증례는 구불결장의 거치상샘종에서 발생한 조기 샘암종을 내시경 점막절제술로 치료하였는데, 거치상샘종에서 발생하는 대장 샘암종의 빈도가 향후 증가할 것으로 기대되므로 이런 병변들에 대한 내시경 의사들과 병리 의사들의 관심이 필요하다.