대퇴골 두 무혈성 괴사의 수술적 관절 보존치료 document_id A220517036868

대퇴골 두 무혈성 괴사는 주로 젊은 환자에서 발생하는 질환으로, 대퇴골 두의 함몰과 고관절 파괴로 진행하기 전에 적절한 수술적 치료를 통해 관절을 보존할 수 있다. 본 종설은 대퇴골 두 무혈성 괴사에서 관절 보존을 위해 시행되는 여러 수술적 치료를 정리하였으며, 각 수술 방법의 특징과 주의점을 기술하였다. 대퇴골 절골술은 전자간 절골술 후 대퇴골 두를 전방 또는 후방으로 회전시켜 괴사된 부위가 아닌 건강한 골과 연골이 체중 부하 부위에 오게 하는 방법으로 내반 절골술을 동반해야 하기 때문에 수술 후 하지 단축, 파행, 실패했을 경우 인공고관절 전치환술 시 수술 수기상 어려움을 초래할 수 있는 단점이 있다. 1978년 Sugioka 등은 대퇴전자간 회전 절골술을 소개하였는데, 이 술식은 괴사 부위를 체중 부하 부위로부터 비구 밖으로 옮기고, 온전한 골 및 연골로써 체중 부하 부위를 대치시키는 수술방법이다. Sugioka 등은 frog legAP view에서 전체 관절면 중 살아있는 부위가 1/3이상인 경우 이 수술의 적응증이 된다고 하였다. 하지만 단순방사선사진에서 괴사 부위가 정확하지 않은 경우가 있고, 측정자에 따라 오차가 많은 문제점이 있으므로, 자기공명영상에서 환자를 선택하여야 한다. 저자들의 선택기준은 대퇴골 두 무혈성 괴사로 진단된 환자들 중 함몰이 있으며 나이가 55세 이하이고 고관절에 증상이 있으며 중앙시상면 자기공명영상에서 대퇴골 두 중 온전한 부분의 각도가 120°이상인 경우로 하였다. 함몰이 없어도괴사 부위가 커서 함몰이 확실히 예상되는 경우에도 이 수술의 적응증이 된다. 수술방법으로 Sugioka 등은 Modified Olliers 도달법을 사용하였으나, 저자들의 경험으로는 삼방사 도달법가 수술시야 확보와 절골부위의 고정에 있어 더 좋은 접근방법으로 생각된다. 외회전근을 싸고 있는 지방조직을 제거 하고 좌골 신경를 노출시켜 수술중 생길 수 있는 신경손상을 방지 하여야한다. 외회전근을 부착부 부위에서 절단 후 대퇴 네모근을 절단하는 데 이 근육 밑에 대퇴 회내 동맥을 싸고 있는 지방조직이 있으므로 지방조직은 손상을 주지 않도록 주의해야 한다. 마지막으로대퇴 회내 동맥 안에있는 외 폐쇄근을 절단한다. 대전자절골술을 시행후 고관절낭을 노출한 후 비구 와순의 하부경계를 따라 고관절낭을 절개한다. 소전자의 상부에 횡절골을 하고 대퇴 골두와 경부의 장축에 수직 이 되도록대전자와 소전자를 연결하는 절골을 한다. 이때 반드시 20°정도 내전이 되도록 절골한 후 근위 절골편을 전방으로 90°회전 시킨후 절골 부위를 고정한다. Sugioka 등은 고정을 위해 3 4개의 해면골 나사를 사용하였으나 최근 120°의 압박 고나사를 사용하고 있다. 견고한 고정을 위해서는 120°의압박 고나사를 이용하여 절골부위를 고정하는 것이 바람직하다. 대전자를 원위치에 정복하고 네 개의 16 gage와이어를 이용하여 고정한다. 수술 후 1 2주에 대퇴골 두의 혈류가 손상되었는지 확인하기 위하여 골 주사를 시행한다. 현재까지 보고된 성적 및수술방법의 성공율은 술자에 따라 매우 다양하여 17 88%로 보고되고 있다. 수술 내내 내측 대퇴회선 동맥의 손상에 대해 주의해야하고 절골후 적절한 내전의 정도를 맞추어야 하는 등의 시술이 어렵고 시간이 오래 걸린다는 점등이 주요 문제점으로 고려되고 있으나 젊은 환자에게서 관절을 보존할 수 있다는 점에서 바람직한 술식이며 우선적인 치료방법 중의하나가 될 수 있다. 일반적으로 대퇴골 변형의 경우 시행하는 내반 절골술은 대퇴골 두가 구형이며 비구형성부전이 없거나 미약한경우 외측 과부하의 증거가 있는 경우및 경간각이 135°이상인 경우에 한해서 시행할 수 있으며 방사선학적으로 고관절의 외전시 관절의 일치도가 증가 할 때 적응이 된다. 또한, 대퇴 골두무혈성 괴사에서 대퇴 골두 외측 부위의 골수와 연골이 온전한 경우 내반 절골술을 사용하여 관절을 보존 할 수 있다. Merle aAubigne과 Kerboul 등은 대퇴골두 무혈성 괴사에서 내반 쐐기 절골술을 사용하여 괴사된 부위를 내측으로 이동시켜 골두의 정상 외측 부위를 체중 부하 위치로 옮기는 방법으로 도입하여 73 76%의 효과를 보고 하였다. 그러나, 내반 쐐기 절골술은 경도의 하지 단축 및 외전근의 약화로 인해 술 후 수개월간의 Trendelenberg 보행 및 대전자부 돌출이 심해지는 단점을 가지고 있다. 이에 1971년 Nishio와 Sugioka 등은 적절한 내반각을 얻으면서도 대전자의 돌출이나 외전근의 약화 및 하지단축을 초래하지 않는 원형 대퇴전자간 내반 절골술을 대퇴골 두 무혈성 괴사환자의 골두 보존 술식으로 사용하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 술식은 심부 근막을 열고 고관절을 내회전시켜 대전자부와 소전자부를 노출시킨 후 소전자부의 상방 1/3에서부터 대전자부의 내측 1/3까지 대퇴 골두의 중심부를 중심으로 원형의 가상선을 따라 후 5 mm osteotme으로 표시를 한 후 reciprocating saw를 이용하여 대퇴근위부 전염각에 수직으로 절골술을 시행한다. 절골선의 앞측 골막을조심스럽게 박리한 후 대퇴 골두를 회전시켜 원하는 각만큼 내반 시킨 후 이동 영상 장치로 확인 하고 압박고 나사를 이용하여 고정시킨다. 수술 직후 절골술 내측 부위의 골 두께가 감소되어 있으나 몇 년 후 내측 전자부위에 Wolfs law에 의해 골 재형성이 일어나 다시 두꺼워진다. Sakano 등은 젊은 대퇴 골두 무혈성 괴사 환자에서 원형 대퇴전자간 내반 절골술을사용하여 2년 경과 관찰후 만족할 만한 결과를 얻었다고보고 하였으며, Yasunaga 등은 45세 이상의 고관절 이형성 성인환자에서 비구회전 절골술을 시술한 환자에 비해크게 뒤떨어지지 않는 결과를 보고하여 보다 안전한 술식으로서 고관절 이형성 환자에게 사용할 수 있다고 하였다.