대퇴골 근위부에 발생한 골낭종의 수술적 치료 결과 document_id A220517036874

대퇴골 근위부의 단순 골낭종을 가진 21명의 환자를 소파술과 골이식술로 치료하고 최소 24개월 이상 추시한 후 그 결과를 후향적으로 분석하고자 하였다. 1995년 6월부터 2008년 7월까지 대퇴골 근위부에 발생한 골낭종을 보여 소파술과골이식술로 치료한 21예를 대상으로 하였다. 연령분포는 14세에서 62세까지 평균 39.8세였고,남자 4명, 여자 17명이었으며, 추시 기간은 24개월에서 12년까지 평균 63.7개월 이였다. 추시기간 중 효과 판정 방법은 단순방사선 검사를 시행하고 Oppenheim의 분류를 통하여 결과를 비교하였고, 낭종의 위치, 진단 당시 환자의 연령, 병적 골절 여부, 대퇴 비구 충돌 증후군과의 연관성그리고 골 이식의 종류에 대하여 알아보았다. 21예 중 20예에서 호전 이상의 결과를 얻었다. 자가 골만 사용한 15예 중 14예가 호전 이상 이었으며, 자가 골과 동종 골을 같이 사용한 6예는 모든 예에서 호전 이상 이었다. 활강 압박고 나사를 이용하여 안정 고정한 예는 21예 중 18예였으며 나머지 3예는 단순 골 이식만 시행되었다. 대퇴 비구 충돌 증후군과 연관된 경우는 2예 였다. 합병증으로는 활강 압박 고 나사고정이시행 되지 않았던 예에서 외상에 의한 대퇴 경부 골절이 1예에서 발생하여 인공 고관절 전 치환술로 치료 하였다. 대퇴골 근위부에 발생한 골낭종은 골 소파술과 골 이식 및 활강 압박 고 나사 고정으로 양호한 치료 결과를 보였으며, 50대 이후 골두-경부에 발생한 소 낭종은 대퇴골두-비구 충돌 증후군에 의하여 발생된 것이었다. 고립성 골낭종은 진정한 의미에서는 골 종양이 아닌 유사 종양으로써 방사선 소견과 낭종액의 확인만으로도 단순성 골낭종의 진단이 가능하며 발생빈도는 전체 양성 골종양의 약 3%로 보고되고 있다. 발생부위는 일반적으로 상완골 근위부에서의 발생률이 가장 높고 다음으로 대퇴골 근위부인 것으로 알려져 있으며, 많은 경우에 무증상이기에 잘 발견이 되지 않으며 임상증상이 나타날 때에 비로소 진단이 된다. 단순 골 낭종은 그 양성적인 성향에도 불구하고 골절에 대한 위험성 때문에 신체 활동을 제한해야 하는 문제점이 있으며, 제일 중요한 부분으로 병적 골절의 위험성을 들 수 있는데 낭종으로 인한 뼈의 구조적 강도의 감소로 인한 골절이며, 그 결과 골 변형 골 단축을 초래하여 질병의 유병기간을 장기화시킬 수 있다. 단순 골낭종의 발생기전에 대해서는 현재까지 수많은 가설들이 제기되었으나 아직까지 그 원인은 명확하게 규명되지 않은 상태이며, 최근 대퇴 비구 충돌 증후군과 연관된 단순 골낭종에 대한 연구도 활발히 진행되고 있다. FAI의 방사선학적 소견은 관절와 순의 손상와 골화 뿐만이 아니라 대퇴 경부의 경화와 대퇴 경부 주변의 국소적인 골의 형성도 포함하는데, 이러한 방사선학적 소견에 따른 골의 반응성 변화로 골내 낭종이 흔하게 발견된다. 이러한 낭성 변화는 가장 흔하게 대퇴 경부의 전측방에 호발하며 herniation pit라고 명명되는데, 이는 골내로 밀려들어오며 만들어 지는 낭종들이 활액성의 외벽 구조를 가지는 것을 보면 알 수 있다. 이러한 낭종들은 비구부 주변과 대퇴골 경부의 직접적인 접촉에 의하여 생성된다고 가설을 세운 Leuning 등에 의해 섬유낭종이라고 기술 되었는데, 부적절한 전방 비구 덮개를가진 132예의 고관절 이형성을 보인 환자에게서는 낭종이 보이지 않았으며, 117명의 FAI 환자에게서는 약 30%이상에서 보였다고 보고하며 이러한 소견은 FAI 와 같은비정상적인 접촉을 보이는 경우가 낭종 형성의 원인 중 하나라는 반증이라고 하였다. 저자들의 예에서도 21예 중 2예가 대퇴 비구 충돌 증후군과 연관되어 발생한 경우 였다이들은 모두 50대 이상으로 우연히 발견된 경우로 MRA결과 골낭종이 대퇴골두 경부에서 발생하였으며 비구순이 퇴행성 변화를 보여 고관절경을 이용한 비구순의trimming이 시행 되었으며 경부의 골낭종은 herniationpit로 대퇴경부를 burr를 이용한 소파술을 시행 하였다. 단순 골낭종의 치료로 병변의 크기가 작을 때는 피질골의 약화 없이 무증상이므로 진단후부터 특별한 치료 없이 정기적으로 추시관찰 하는 것으로 충분하다. 그러나 그크기가 클 경우에는 비침습적 방법이나 침습적인 방법으로 치료하게 되는데 지금까지 시도된 치료법으로는 소파술, 소파술과 골 이식술, 스테로이드 병소 주입법, 다발성천공법, 자가골 이식술, 골수 이식법, 골수 및 자가골 또는동종골 혼합 이식, 냉동 건조 동종골 이식술 등이 다양하게 보고되고 있으며, 대부분의 치료에 대한 결과는 임상적, 방사선학적으로 성공이나 재발로 평가 할 수 있다. 단순 골낭종에 대한 비공격적인 치료 방법 중 대표적인 것으로 다발성 천공법과 스테로이드 병소 주입법이 있는데, 다발성 천공법은 정맥 순환의 차단이나 폐쇄에 의해 골조직으로부터의 간질액이 새어 나오지 못하여 발생한다는 가설을 근거로 한 것으로, 이를 근거로 하여 병소에다발성 천공을 시행함으로써 낭종벽에 형성된 구멍을 통하여 낭종의 액이 배액 되도록 하는 것으로, 낭종내의 액이 빠져 나오면 낭종내의 압력이 줄어들게 되어 치유되는 원리이며, 스테로이드 병소 주입법은 치료가 간편하고 덜 침습적이어서 널리 사용되고 있지만, 낭종의 치유를 위하여 50 76%의 환자들에게서 반복적인 주입이 필요하며, 약 10% 정도의 재발과 10%정도에서는 전혀 치료에 반응하지 않으며, 스테로이드 치료 후 5 15%의 환자들에서 추시상 사지 부동이 관찰되었다는 보고가 있고, 대퇴골과 상완골의 성장판 무균성 괴사, 조골 세포의 활동감소로 인한 점진적인 골조송증, 지연성 가골 형성, 특발성 골절등의 보고가 있다. 이러한 이유로 최근 자가 골수 이식이나 소파술 및 골수가 포함된 골 이식술, 분말형 동종 이식골과 자가골수 혼합물 주입법이 시도되고 있다. 소파술 및 골 이식술의 치료 성적은 성공적인 보고로 Spener 등의 88%까지 치유율이 보고되고 있다. Jaffe등의 보고에 의하면 소파술 및 골이식술은 체중 부하시의 기계적 강도의 약화와 골 변형을 방지할 수 있었으며 빠른 치료 효과를 경험하였다고 보고하였고, Gunther 등은 근위 대퇴골의 큰 낭종에 대하여 감압술,골 이식술, 그리고 경우에 따라 금속판과 나사못을 이용한 안정 고정 같은 공격적인 치료를 시행하고 그 좋은 결과를 보고 한 바 있다. 이 외에도 Kaelin과 MacEwen 등은 재발의 위험성을 막고자 골의 광범위한 절제를 권유하기도하였다. 그러나 고식적인 치료방법 즉 소파술과 골 이식술등은, 골 채취로 인한 골 결손의 발생과 높은 수술 중 실혈 등의 문제점을 가지고 있다. Shih 등은 효과적인 소파술을 위한 가장 중요한 요소로 적절한 노출과 충분한 시야확보라고 하며. 충분한 시야 확보를 위한 절개나 박리에 따른 문제점도 같이 지적한바 있으며, 이외에도 외과적인치료의 문제점으로 많은 출혈이나 감염 그리고 자가골 이식을 시행할 경우 공여부의 동통이나 감염 등의 합병증, 골에 대한 안정성의 부족, 정상적인 활동의 제한 등을 야기 할 수 있으며, 저자에 따라 높은 재발률을 고식적인치료방법의 문제점으로 보고한 경우도 있다. 즉, 적절한소파술을 위하여 큰 피질골 창 이 필요하며 이로 인하여 약해진 골 조직에 불안정성을 유발할 수있고, 소파술 후에는 골 결손부위에 대한 재건 술이 필요하는 등 여러 문제점을 가지고 있는 것도 사실이다. 소파술 후 약해진 골수강내로 골 이식으로 보충 하였다. 방법으로는 자가골 이식과 골량이 부족한 경우는 동종골이식을 병행하여 적극적인 치료를 하였으나 좋지 않은 결과를보고한 예로는 경우에 따라 자가골을 이식한 경우 40% 이상의 재발률이 보고 되기도 하고, 동종골 이식을 시행하였을 경우에는 12예에서 45%의 재발률이 보고 된바 있다. 본 연구에서도 초기에 외상에 의한 대퇴경부 골절이 1예에 발생되어 저자들은 앞으로 발생 가능 한 합병증인 대퇴골 경부 골절을 예방하기 위하여 압박 고 나사를이용하여 치료 하였다. 이것은 골낭종에 의한 병변부의 골이식량이 충분하지 않은 경우에도 빈 공간의 보충과 안정을 줄 수 있는 적절한 치료방법으로 사료 되었다. 결 론대퇴 근위부에 발생한 골낭종은 골이식과 압박 고 나사고정으로 치유되었으며, 재발은 없었다. 특징적으로 50대이후에 대퇴골두 경부에 대퇴 비구 충돌 증후군과 관련된골 낭종이 관찰되어 관절경적 치료를 하였다.