고관절의 수지상 지방종 - 1예 보고 - document_id A220517036877

수지상 지방종은 관절낭에서 지방 세포가 활액막의 융모상 지방종을 이루며 이형 증식하는 질환으로 매우 희귀한 질환이다. 비후된 활액막성 지방종이 관절의 움직임에 따라 자극되어 관절의 동통, 삼출, 관절 운동의 제한 및 종창등의 증상을 일으키며 발생 원인으로는 외상, 류마티스 관절염, 염증, 퇴행성 변화 등이 알려져 있으나 명확한 원인은 아직 판명되지 않았다. 대부분의 수지상 지방종은 슬관절 및 주관절등 여러 관절에서의 발생이 보고되고있으나 고관절에서의 수지상 지방종은 드물어 국내에서는 1예 정도만 보고되고 있다. 저자들은고관절에 발생한 수지상 지방종 환자 1예를 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다. 수지상 지방종은 관절강내에서 성숙한 지방세포로 인하여 활액막 지방조직이 융모성으로 과도하게 증가 및 변형되어 생기는 매우 희귀한 질환이다. 대부분의 수지상 지방종 환자에서 다른 근골격계 질환은 발견되지 않으며 슬관절의 상낭이 호발 부위이지만 이외에도 견관절, 완관절, 주관절에서도 보고되었다. 정확한 병태 생리 및 원인은 밝혀지지 않았으나 관절염, 반복적인 관절 외상, 당뇨, 결핵등과 관련가능성이 알려져 있으며 슬관절의 수지상 지방종은 20%에서 베이커씨 낭종이 동반되는 것이 보고되고 있다. 호발연령은 40대에서60대이며 외측성으로 발생하고 남자에서 더 호발하는 것으로 알려져 있으나 양측성 및 극소수에서 다발성의 발생도 보고되고 있다. 임상증상으로 이환 관절의 운동 범위감소, 종창, 동통, 삼출액의 증가 등이 있으며 이는 관절내종양의 기계적인 효과에 의해 생긴 것으로 생각된다. 관절내와 건초의 지방종은 두종류의 변형을 보이는데 하나는 관절내와 건초에 활액막의 변화 없이 고형의 단일종물로 생기는 활액막성 지방종과 다른 하나는 활액막성융모가 비후되고 변형되어 생기는 수지상 지방종이 있다. 단일 종괴로 발생하는 활액막성 지방종은 수부와 완관절에 주로 생기며 족부와 족관절에는 잘 발생하지 않는다. 관절내의 수지상 지방종은 대부분 슬관절의 상낭에 영향을 미치며 이외에 주관절, 견관절, 족관절등에 발생한다. 자인 수지성 지방종은 지방세포의 비후로 인한 지방 조직의 비후외에도 염증 세포가 활액막에 다수 분포되어 있다. 이로 인하여 이차적인 재형성 과정에 의해서 퇴행성관절염과 만성 류마티스성 관절염, 외상에 의한 손상의 악화등이 일어날 수 있다. 단순 방사선 검사상에서 일정 공간의 관절내 종괴 효과에 의해 관절 간격이 감소를 보일수 있고 오래 지속되면 골경화 및 골극등의 관절의 퇴행성변화를 보일 수 있다. 종괴에 크기에 따라서는 연부 조직음영을 확인 할 수도 있다. 컴퓨터 단층 촬영에 의해서 직접적인 융모 모양의 결절을 확인할 수도 있지만 활액막성연골종증등의 감별진단에 도움이 될 수 있으며 수술시에수지상 지방종의 절제 범위를 정하는데 도움이 될 수 있다. 초음파 검사상으로도 관절강내에 다수의 고음영 융모돌기를 확인할 수 있으며 관절을 수기로 조작함으로써 융모성 돌기가 흔들리는 것을 확인 할 수 있다. 자기 공명영상은 이 질환 진단에 필수적인데 자기 공명 영상상에서는 T1 WI, T2 WI에서 모두 지방의 신호 강도와 비슷한 강도와 엽상의 모양을 보이고 지방억제 T1 WI에서 피하지방과 같이 신호가 감소된다. 또한 관절내의 삼출액을확인 할 수 있어 진단에 중요하다. 슬관절의 수지상 지방종에서는 관절경도 이용되고 있는데 관절경상 특징적인다수의 엽상 모양의 황색 융모성 돌기가 관찰되며 그 주변으로 활액막의 비후등이 관찰되어 진단과 동시에 치료가가능하다. 병리 조직 소견은 성숙된 지방 세포가 융모의기질를 이루고 있으며 이를 활액막 세포가 둘러싸고 있고융모의 활액막은 림프구에 의한 침윤이 관찰된다. 감별 진단으로 색소 융모 결절성 활액막염, 활액막성 지방종, 활액막성 연골종증, 류마토이드 관절염, 활액막성혈관종, 아밀로이드성 관절병증등이 있으며 전산화 단층촬영, 초음파 검사, 자기 공명 영상 검사 등으로 감별이 어렵지는 않다. 자기 공명 영상상 류마토이드 관절염은 수지상 지방종과 다르게 T1 WI에서는 중등도, T2 WI에서는 저신호를 보이며 색소 융모 결절성 활액막염은 헤모시데린의 축적에 의해서 T1 WI, T2 WI에서 저신호를 보이기 때문에 수지상 지방종과 감별이 가능하다. 활액막성연골종증과 혈관종은 T1 WI와 T2 WI 둘 다 중등도에서저신호를 보이므로 감별이 가능하다. 수지상 지방종은 다발성일 경우 재발한 예가 있으나 관절내의 활액막 조직과 지방종괴의 확실한 절제술만으로대부분 재발 없이 치료가 가능하다. 슬관절에서는 관절경적 치료가 이용되고 있으며 재발 없이 치료 결과가 좋다고보고되고 있다. 고관절에서도 관절경을 이용하여 절제술을 시행하기도 한다. 이는 주변 근육과 조직에 큰 손상없이 절제 가능하므로 개방적 절제술보다 회복 및 재활이 빠를 것으로 생각되며 앞으로 고관절에서의 수지상 지방종에서 관절경 절제술이 치료에 있어 우선 선택되어져야 할것으로 생각된다. 다만 본 례와 같이 고관절 전 구획에 걸쳐 형성된 수지상 지방종은 관절경으로 종괴의 확실한 절제연을 갖게 절제하는 것이 쉽지 않으므로 고관절 전구획에 걸친 종괴 및 활액막의 확실한 절제를 위해서는 개방적절제술이 필요할 것으로 생각된다. 본 례에서 고관절의 운동범위 감소 및 운동시 통증은 수지상 지방종이 고관절의 전 구획에 걸쳐 기계적인 효과에의한 관절낭의 자극되었을 것으로 생각된다. 수년간의 간헐적인 통증은 관절 과사용에 의한 활액막염이 동반 되었던 것으로 생각되며 수술시에서도 수지상 지방종 주위의중등도의 활액막염 소견이 관찰되었었다. 진단에 있어 Tc 99 MDP 골주사 검사에서 우측 고관절 부위의 흡수 증가가 있었지만 화농성 관절염, 무혈성 괴사증등과 감별이필요하므로 단독 검사로는 크게 유용성이 없을 것으로 생각되며 오히려 초음파 검사가 수지상 지방종의 고관절내위치와 범위를 파악하는데 도움이 될 것이다. 대부분의 수지상 지방종은 종창의 증상을 동반한다고 하지만 이는 피부와 인접한 슬관절, 주관절등과 같은 경우에 해당 할 것으로 생각되며 고관절과 같이 신체 깊이 있는 관절에서는신체 검진상 종창의 증상이 쉽게 보이지 않으므로 신체 검진시 주위를 필요할 것으로 생각된다. 고관절 전 구획에 발생한 수지상 지방종 1예에 대해 자기 공명 검사로 진단하여 개방적 절제술로 치료하였으며1년간의 추시에서 재발 및 합병증의 발생이 없었다. 앞으로 고관절에서의 이질환은 종괴의 크기가 크지 않고 제한된 범위에 있다면 관절경적 절제술이 종괴의 제거와 술 후관절 기능의 회복에도 도움이 될 것으로 생각된다. 저자들은 고관절 전 구획에 걸쳐 발생한 수지상 지방종 1예를 경험하고 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.