외과적 치료의 최신 성적 document_id A220517036880

췌장의 신경내분비종양은 흔하지 않은 종양으로 알려져 있지만, 최근들어 검강검진의 보급 및 영상진단의 발전에 힘있어 꾸준히 진단이 늘고 있고, 특히 비기능성 PNET의 발견이 많아지고 있다. 기능성여부를 떠나 췌장의 내분비종양은 수술적 절제가 예후를 결정짓는 가장 중요한 치료이므로 적극적인 절제를 시행해야 하며, 특히 전이가 있더라도 종양의 대부분을 절제할 수 있다면 제거하는 것이 원칙이다. 최근들어 여러 호르몬 요법을 포함한 새로운 치료제의 개발이 이루어지고, 이들을 수술 후 보조적 또는 종양 재발시 사용 후 효과를 보았다는 보고들이 늘고 있어, 향후 PNET의 치료에 있어서는 수술을 중심으로 다양한 치료방법의 적절한 병합 선택을 이용한 다집학적치료가 중요해질 것으로 생각된다. 췌장신경내분비 종양은 수술적인 절제가 기본 치료이나, 내분비 종양에 따라서는 진단시 50 75%까지에서 전이가 발견된다. 여기서는 전이가 없는 경우의 치료원칙에 대해 언급하고, 마지막에 전이가 있는 경우에 대해서 별도로 언급하고자 한다. 췌장내분비 종양의 수술의 원칙은 완전한 병소의 절제와 함께 가능한 정상 췌장조직을 보존하는 것이다. 따라서 크기가 작고 피막이 잘 형성된 종양의 경우에는 다른 췌장의 종양과는 다르게 단순종양적출술이 보편적으로 사용되고 있다. 하지만 주변 조직 침윤 등이 의심되거나 림프절 전이 등의 가능성이 있는 경우에는 췌장관선암에서 시행하는 것과 같은 방법의 췌장절제술을 선택하게 된다. 단순종양적출술은 재건술이 필요 없는 간단한 수술로 인식되고 있지만, 실제로는 췌장루를 포함한 여러 합병증의 위험성이 높은 수술이므로, 주췌관과 종양이 인접한 경우, 종양의 크기가 췌장 실질내에 위치하면서 2 cm 이상인 경우에는 가급적 선택하지 않는 것이 안전하다. 췌장내분비종양에서 수술 전 또는 수술 중 질환의 위치를 명확히 알고 수술을 결정하는 것이 무엇보다도 중요한데, 신경내분비종양에 대해 비교적 많은 경험을 축적한 구미에서는 68Ga DOTA TOC 등의 다양한 생물학적 표지자를 이용한 정확한 영상학적 검사가 이루어지고 있으나, 국내에서는 octreotide scintigraphy 정도만이 가능하며 그마저도 고가의 검사로 자유롭게 시행하기는 곤란한 상황이다. 따라서 아직 국내에서는 앞장의 진단부분에서 논의된 것과 같은 CT, MRI, EUS 등과 같은 전형적인 영상학적 검사에 의존할 수 밖에 없는 현실이다. 수술 전 검사로 종양의 위치를 파악했더라 하더라도, 수술중에 완벽한 Kocher 술기 등을 통해 장간막으로부터 췌장, 십이지장을 유동화 시킨 후 종양을 손가락을 이용한 촉진과 수술 중 초음파 검사를 통해 위치를 다시 확인하고, 주변 혈관 및 주췌관 등과의 관계를 파악해서 수술방법을 결정해야겠다. 만약 단순종양적출술이 힘든 경우에는 종양이 위치에 따라 수술방법을 결정해야 하는데, 췌두부에 위치하는 경우 췌십이지장절제술이 보편적인 수술방법이 되겠다. 종양이 췌장의 체부에 위치한 경우에는 췌중앙절제술 또는 췌미부절제술를 시행할 수 있으며, 체미부에 있는 경우에는 췌미부절제술을 시행할 수 있겠다. 최근에는 수술기법의 발전으로 인하여 췌미부 절제술 또는 단순종양적출술시 상당수의 환자에게 복강경을 이용한 절제술이 이루어지고 있으며, 비장을 보존하는 술식도 많이 적용되고 있다. GEP NETs은 수십 년간 그 독특한 임상상으로 잘 알려져 있기는 했지만, 위치, 호르몬 분비 양상 및 종양 특성의 다양성으로 매우 혼재된 임상 분류 체계 및 병기를 써오고 있다. 2000년에 WHO에서 췌장의 내분비 종양을 크게 세포의 분열상과 조직침윤에 따라 well differentiated endocrine tumor, well differentiated endocrine carcinoma, poorly differentiated endocrine carcinoma로 나누고 2010년 개정판을 통해 WDET, WDEC는 NET G2, PDEC는 Neuroendocrine carcinoma로분류할 것을 권고하였다. 또한 PNET는 임상적으로 양성 병변과 악성병변을 명확히 수술전에 구분하는 것이 영상학적 검사로 전이나 주변조직의 침윤이 확인되지 않는 경우에는 불가능함에도 불구하고 TNM staging을 사용할 경우 예후를 잘 나타낼 수 있다는 유럽 신경내분비 종양학회의 주장을 바탕으로 하여, AJCC TNM 병기에서 종양의 양악성을 구분하지 않고 췌장암과 같은 TNM 병기를 PNET에서도 사용할 것을 권고하고 있다. 하지만 최근의 Bilimoria 등의 대규모 연구에서는 이런 TNM 병기 보다는 종양의 분화도 및 전이 자체가 여전히 가장 중요한 인자라고 하여 TNM병기의 제한점을 시사하고 있다. 따라서 향후 개정된 췌장내분비종양의 진단 기준 및 병기를 이용한 많은 임상경험의 축적이 이들 종양의 치료성적 비교 및 예후인자를 찾는데 필요할 것으로 생각된다.