폐렴구균에 의한 급성 유양돌기염에서 합병된 경막외농양 1례 document_id A220517037327

중이염은 소아 연령에서 가장 흔한 감염 질환이다. 항생제 치료에도 불구하고 중이염과 중이염의 합병증이 아직도 흔하게 발생하고 있다. 급성 유양돌기염은 중이염의중증 합병증이며 경막외농양은 두개강 내에 발생하는 중이염의 합병증으로서 가장 많은 수를 차지한다. 급성 유양돌기염의 신경계 합병증은 흔하지 않지만 치명적일 수 있는데, 항생제의 사용으로 뚜렷한 증상이 보이지 않을 수있다. 저자들은 폐렴구균에 의한 중이염으로 입원해 급성 유양돌기염에서 경막외농양 및 외측정맥동의 혈전정맥염으로 진행했던 드문 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다. 환자는 열을 동반한 중이염으로 입원하여 적절한 항생제를 투여하였으나, 유양돌기염과 경막외농양이 발생하여 수술적 배농과 항생제 투여 후 후유증 없이 호전되었다. 급성 중이염은 중이강 내의 염증반응이 있는 것을 의미하며 이의 합병증은 크게 측두 내 합병증과 두개내 합병증으로 나눌 수 있다. 측두 내 합병증은 급성 유양돌기염, 추체첨염, 미로염, 얼굴마비, 고막 천공등이 있으며, 두개내 합병증은 수막염, 국소 뇌염, 경막외농양, 경막하농양, 뇌농양, 정맥혈전혈관염, 이성수두증 등이 있다. 본 증례는 측두내합병증과 두개내 합병증을 모두 가지고 있는 경우에 해당되었다. 급성 유양돌기염은 측두내 합병증의 가장 흔한 형태로mastoid gas cell system의 급성 화농성 감염을 의미한다. 전형적인 임상증상은 열과 이통, 귓바퀴 후방의 종창과 통증, 귓볼의 돌출이다. 본 증례의 경우 급성 중이염으로 항생제 치료를 했음에도 불구하고 급성 유양돌기염으로 진행된 것은 낮은 순응도와 부적절한 용량의 항생제 사용을 원인으로 추정해 볼 수 있으며, 항생제를 적절히 사용하였어도 골조직에 약물 도달이 어려워 중이염 발병 시기에 이미 유양돌기에 있던 염증이 지속되어 급성유양돌기염이 발병한 것으로 볼 수 있다. 급성 중이염의 두개내 합병증은 대개 점막성 골막의 염증이 두개강 내로 퍼지면서 발생하는 것으로 이것은 뇌,외측 정맥동, 경막외, 경막하, 거미막밑 공간으로 진행하게 된다. 경막외농양은 두개내 합병증에서 가장 빈도가높은 것으로 중이 감염으로 발생되는 치명적인 합병증의하나이다. 흔히 보이는 임상증상은 발열과 두통 등의 뇌압 상승소견, 귀 삼출물, 이통 등이다. 그러나 측두 내, 두개내 합병증이 항상 이러한 전형적인 증상을 보이지는 않는다. 특히, 중이염이 불완전하게 치료된 경우 실마리가 될 수 있는 중요한 증상들을 비전형적인 증상들이 가림으로써 실제 나타나는 증상이 미미하게 되어 결과적으로 합병증의 발견을 지연시키게 되어다양한 심각한 문제를 유발시킨다. 이런 상황을 Holt와Gates는 “masked mastoiditis”라 칭하면서 이러한 소아들은 오랫동안 지속되는 경미한 비특이적 증상들과 고열, 다양한 정도의 이학적, 신경학적 징후를 보인다고 하였다. Rosen 등의 연구에 의하면 급성 유양돌기염 소아 69명 중 무증상의 경막외농양 환자가 4명에서 관찰되었다. 따라서, 급성 중이염 환자에서 철저한 신경학적 검사를 시행하여 이러한 중추신경계 감염 등의 합병증여부를 판단하고 필요시에는 영상 검사를 적극 고려해야한다. 방사선학적 영상검사에서 자주 사용되는 정맥 조영제는 두개내 합병증을 진단하는데 중요한 역할을 하는데 이는 경막외농양 뿐만 아니라 정맥동 혈전정맥염까지도 잘보이도록 병변 부위의 영상을 증강시켜준다. 전산화 단층촬영은 급성 중이염의 합병증을 평가하는데 가장 우선시되는 장치로 병변의 해부학적인 문제를 명확히 하고 조기에 골 파괴 등의 심각한 문제를 발견할 수 있게 해준다. 전산화 단층촬영으로 유양돌기염을 발견할 수 있는 민감도는 87.2 100%이고, 뇌 자기공명영상은 전산화 단층촬영에서 뚜렷하게 보이지 않는 두개내 병변을 보다 명확하게 하는 데에 유용하다. 이 검사들은 단순히 뇌 농양여부를 확인하는 것 뿐만 아니라 그것의 정확한 위치와 크기, 개수 그리고 농양이 막을 형성했는지의 여부까지도알 수 있게 해주어 치료의 방향, 즉 내과적 치료를 할 것이냐 아니면 수술적 치료를 할 것이냐를 결정하게 해주는 강점을 가지고 있다. 급성 유양돌기염에서 흔히 검출되는 세균은 폐렴구균,화농 연쇄구균, 헤모필루스 인플루엔자균과 황색 포도알균이다. 중이염의 두개내 합병증의 경우에도 이와 비슷하며 폐렴구균이 가장 흔히 검출되는 균이다. 폐렴구균 7가 단백결합백신은 2000년에 미국에서 처음 허가되어 우리나라에서는 2003년부터 사용되기 시작되었는데, 이 백신 접종으로 폐렴구균에 의한 수막염이나 패혈증 같은 침습 감염은 뚜렷이 발생이 감소되었고 미접종자들에게도 집단면역을 제공해주었으나, 급성 유양돌기염이나 두개내 합병증의 발생에는 영향을 주지 못했다는 보고들이 있다. 본 증례는 폐렴구균 단백결합백신을 접종받지 않았고, 배양된 폐렴구균의 혈청형 검사를 시행하지 않았기 때문에 현재 사용하고 있는 폐렴구균 10가 및 13가 단백결합백신의 효과를 논하기에는 제한점이 있다. 급성 중이염의 합병증으로 발생한 유양돌기염의 치료방향에 대해서는 아직 정해진바가 없어서, 일부에서는 유양돌기 절제술을 포함한 적극적인 외과적 치료를 옹호하는 반면에, 다른 일부에서는 우선 항생제 치료를 하다가 치료에 전혀 반응이 없거나 측두골 외의 합병증이 생길 때만 수술적 치료를 시행할 것을 권하고 있다. 그러나 두개내 합병증이 동반된 급성 유양돌기염에 대한최적의 치료는 수술적인 치료와 정맥 항생제의 병용임에는 대부분 동의하고 있다. 치료에 있어 가장 중요한 것은 두개내 합병증 같은 치명적인 합병증을 조기에 발견하여 적절한 치료를 함으로써 빠른 치유와 보다 심각한 합병증으로의 진행을 줄여 유병률과 사망률을 낮추는 것이다.