뇌졸중 및 노인 환자의 퇴원 평가도구에 대한 체계적 고찰 document_id A220623170881

목적 : 본 연구는 뇌졸중 환자와 노인 환자를 대상으로 퇴원 시기에 이루어지는 평가도구에 대한 체계적문헌고찰을 통해 평가 항목과 평가도구들을 분석하여 효율적인 퇴원계획을 위한 기초자료를 제공하고자한다.연구방법 : 문헌 선정은 PubMed, Medline Complete, Scopus를 사용하여 2009년 1월부터2018년 12월까지의 온라인 데이터에 등록된 연구를 대상으로 최종 22편의 연구를 선정하였고, 연구설계 및 퇴원 시 주요 평가영역, 하위영역, 평가도구들을 분석하였다.결과 : 선택된 연구들의 연구 설계 형태는 기술적 연구가 13편으로 가장 많았다. 퇴원 시 평가영역은 의학적 상태, 일상생활활동, 삼킴 기능, 감각, 이동성, 인지·지각, 의사소통, 감정상태, 가정환경, 환자의 지식과 퇴원을 위한 준비, 사회적지지, 안녕감 등 12개 영역으로 나타났다. 평가 영역에 따라 사용된 평가도구를 분석한 결과, 가장 높은 빈도의 사용을 보이는 평가도구는 일상생활활동을 평가하는 Barthel Index, Functional Independence Measure, 안녕감을 평가하는 Short Form Health Survey, 이동성을 평가하는 Timed Up and Go test 등으로 나타났다.결론 : 본 연구를 통해 뇌졸중, 노인 환자의 퇴원 시 이루어지는 다양한 평가 영역과 평가도구의 사용과 제한적이나 여러 영역을 포괄하는 평가도구들을 확인할 수 있었다. 이는 뇌졸중 환자의 퇴원 시 고려되는 평가 영역과 효과적인 평가도구의 선택을 돕고 적절한 퇴원계획 중재와 제안을 위한 포괄적인 평가도구의 개발의 기초자료가 될 것이다. 본 연구는 뇌졸중 환자와 노인 환자를 대상으로 퇴원 시 실시된 총 22편의 문헌을 통해 퇴원 평가의 영역과 하위 영역, 사용된 평가도구 등을 분석함으로써 퇴원 시 효과적인 평가도구의 선택을 돕고, 효율적인 퇴원계획을 위한 포괄적 퇴원평가도구 개발에 기초자료로 활용하고자 하였다. 퇴원 시 평가가 포함된 22개의 연구가 최종 선정되었고, 연구 설계, 평가 영역 및 평가 하위 영역, 사용된 평가도구에 대해 분석하였다. 최종 선정된 연구들의 연구 설계를 분석한 결과, 퇴원 시 환자의 기능적 수준을 예측하고, 퇴원 후의 생활에 영향을 주는 요소들을 파악하는 것을 목적으로 한 기술적 연구가 가장 많았고, 퇴원중재 효과 입증과 비교를 목적으로 한 실험 연구, 퇴원평가도구에 대한 신뢰도와 타당도를 입증하기 위한 평가도구 연구로 나타났다. 분석된 연구 설계 중 실험 연구들은 주로 퇴원 후 포괄적인 관리 중재의 효과를 검증한 연구들로, 라이프스타일 수정과 재교육, 약물 조절과 복용교육, 뇌졸중 합병증 관리 교육과 모니터링, 지역사회 서비스 연계 정보제공, 감정 관리, 자기관리와 운동에 대한 교육과 정보 등이 중재에 포함되어 있었다. 이러한 중재의 효과를 검증하기 위한 사용된 평가의 영역은 이동성과 일상생활활동, 환자⋅보호자의 지식과 준비, 사회적지지, 안녕감 영역 등으로 확인되었다. 퇴원평가 분석 영역 중 의학적 상태에 대한 하위 영역으로 고혈압과 당뇨, 만성질환의 보유 등이 나타났다. 뇌졸중은 높은 장애 발생률과 합병증으로 의료비 부담을 증가시키며, 특히 재발환자의 경우 새롭게 발병한 환자보다 더 높은 의료비 지출을 보인다고 보고된 바 있다. 고혈압과 처방 약물의 복용 오류 등의 뇌졸중 재발 위험 인자와 실금 및 실변 등의 뇌졸중 합병증, 동반 질환은 지속적인 치료와 관리를 위해 평가되어야 할 영역이며, 이는 향후 뇌졸중 환자의 장기생존을 위해 필요한 요소이기도 하다.퇴원 시 이루어진 평가의 영역과 하위 영역 및 사용된 평가도구에 대한 분석 결과, 퇴원 시 가장 많이 사용되는 평가는 일상생활활동과 이동성 영역으로 나타났다. 일상생활활동 수행의 저하는 뇌졸중 환자가 감각운동 기능 저하와 함께 가장 흔하게 경험하는 어려움 중의 하나이다. 일상생활활동의 독립성은 건강을 측정하는 주요 지표로 사용되며, Self-care 활동에서의 현재 활동 수행의 상태를 설명하고, 치료 과정과 치료 결과에 대한 예측 인자가 된다. 선정된 연구들에서 사용한 일상생활활동 평가도구로 AMPS, BI, FIM, MBI 등이 있었고, AMPS를 제외하고 모두 BADL을 평가하는 도구들로 IADL 평가는 포함되지 않았다. 이는 IADL이 BADL보다 높은 단계의 사회적 일원으로서의 활동 수행능력을 포함하므로 뇌졸중과 같은 발병 후 병원 기반의 집중치료 직후 지역사회 전환 가능성을 파악하는데 적절하지 않아 퇴원평가로 많이 사용되지 않았을 것으로 사료된다. 이동성에 대한 하위 영역으로 균형과 보행, 낙상, 상지기능 등이 분석되었다. 환자의 이동성에 대한 객관적 정보는 향후 건강관리 서비스의 방향을 결정할 수 있는 중요한 요소이며 특히 입원한 노년층에서의 생존의 예후 지표로써 가치를 가진다. Ostir 등의 연구에서 노인 환자들에게 퇴원 후 이동성 수준이 전반적인 건강상태에 바이오 마커가 될 수 있고, 재입원 위험수준을 예측할 수 있다고 하였다. 환자의 감정 상태와 안녕감 역시 퇴원 시 평가 영역으로 분석되었다. 뇌졸중 환자의 감정 상태는 뇌졸중 병리생리와 관련이 있으며, 뇌졸중 후 우울, 불안, 분노와 피로감 등으로 다양하게 나타난다. 이러한 정서, 감정의 변화는 환자의 기능적 예후에 부정적 영향을 주며, 삶의 질 저하, 사망률에 영향을 줄 수 있다고 알려져 있으며, 특히 노인에 있어 안녕감은 성공적, 생산적 노화의 기반이자 예견척도가 된다고 하였다. 안녕감에 대한 하위 영역으로 역할, 삶의 의미, 일과 생산성, 영성 등으로 나타났고, 삶의 질을 평가하는 SF-36, SSQOL 등이 사용되었다. 뇌졸중 등의 신경학적 질환에 의한 근력 약화나 마비, 노화에 의한 근육 감소증으로 발생하는 근 부피 감소와 근력 저하는 삼킴장애를 유발할 수 있는 요인으로, 선정된 연구 중 1편에서 퇴원 시 삼킴장애 교육과 상담에 대한 평가를 다루고 있었다. 뇌졸중, 노인 환자의 퇴원 시 안전한 삼킴을 위한 적절한 교육 중재 역시 퇴원계획에 포함되어야 할 영역으로 사료된다. 퇴원 전 가정환경 평가는 환자의 조기 퇴원을 고려할 수 있게 하고, 퇴원 후 낙상 예방에 있어 중요한 역할을 한다. 일반적으로 가정환경 평가는 환자의 가정에서 환자의 화장실 들어가고 나오기, 차 내어오기 등 기능적 활동과 발생되는 환경적 장벽과 위험을 평가한다. 특히, 노인의 가정환경에서 이루어지는 평가는 병원기반 평가나 자기 보고식의 평가보다 효과적인 퇴원계획의 도구가 될 수 있으며, 비용 효율적이고 퇴원 시기에 가정에서의 안전과 보조도구 및 필요한 서비스에 대한 추천 등을 가능하게 한다. 퇴원 시 평가가 주로 병원 기반으로 이루어지는 국내 작업치료 현실에서 퇴원 전 환자의 가정 방문을 통한 가정 내 위험 요소와 환경적 맥락에서의기능적 능력을 파악하기는 어렵지만, 퇴원 전 환자, 보호자의 인터뷰를 통한 가정 내 위험 요소에 대한 확인과 활동 수행의 조정, 적절한 보조도구 추천, 비구조적 환경수정 제안 등에 대한 고려는 퇴원계획 수립에 반드시필요한 요소라고 사료된다.뇌졸중 후 환자와 보호자는 예기치 않은 많은 변화들을 경험하게 되며, 퇴원 후 기능적 회복과 사회참여, 가용할 수 있는 사회적 자원에의 접근 등은 환자와 보호자의 부담으로 남게 된다. 선정된 연구들에서 퇴원을 준비하기 위한 평가도구로 Readiness for Hospital Discharge Form과 Post-Discharge Coping Difficulty Scale이 있었다. Readiness for Hospital Discharge Form의 항목은 심리, 신체, 통증 등의 개인의 상태에 대한 준비, 환자 자신의 케어와 관련된 필요와 의학적 필요, 기대하는 도움과 지지 등을 평가하며, Post-Discharge Coping Difficulty Scale에서는 스트레스 대처, 자기 돌봄의 어려움과 자신감, 가족들의 어려움을 평가한다. 본 연구에서는 환자의 지식과 퇴원을 위한 준비, 사회적지지 영역으로 나누어 다른 평가도구들과 함께 공통 하위 영역을 도출하였다. 특히 환자-보호자의 퇴원에 대한 준비는 퇴원 당사자의 주거유형과 케어, 가정 내 활동에 대한 도움 등의 사회적 지지 영역과 더불어 평가되고 준비되어야 할 영역일 것이다. 선정된 연구들에서 사용된 평가도구들 중 국내 작업치료사가 임상에서 주로 사용하고 있는 일상생활활동 평가도구와 이동성 영역의 일부 평가도구의 사용을 확인할 수 있었다. 그러나 본 연구에서 분석된 평가 영역들에 비해 국내 임상현장에서 이루어지는 평가의 영역은 일부 영역에만 국한되어 있다. 이는 현재 국내 일부 의료기관을 제외한 대부분의 의료기관이 퇴원계획수립을 위한 다학제 팀 접근이 원활하게 이루어지지 않고 있고, 이 가운데 작업치료사가 퇴원평가자 또는 퇴원계획가로서의 역할을 수행하지 못하고 있기 때문에 환자 평가 시 제한된 평가 영역만을 다루고 있는 것으로 사료된다. 효율적인 퇴원계획을 위해서는 환자의 감정 상태와 안녕감, 환자의 지식, 퇴원에 대한 준비, 사회적지지, 가정환경 등 다양한 영역에서의 퇴원 평가와 더불어 적절한 평가도구의 선택이 필요하다. 이에 따라 국내에 적절한 평가도구를 소개하고, 국내 문화적 상황에 적합한 수정과 검증을 거치는 도구의 개발이 필요할 것이다. 본 연구의 퇴원 평가 영역과 평가도구 분석을 통해 퇴원 시 이루어지는 평가 영역 및 하위 영역과 각 영역에 따른 다양한 평가도구들의 사용과 제한적이나 세 영역 이상을 포괄하는 평가도구들을 확인할 수 있었다. 본 연구를 바탕으로 향후 뇌졸중 환자의 케어를 담당하는 병원의 보건의료 전문가가 퇴원 시 평가되어야 할 여러 영역을 포괄적으로 평가하고, 그 결과에 따라 적절한 퇴원계획 중재와 제안을 할 수 있으며, 필요시 세부 평가와 타 분야 개입의 필요를 안내하는 포괄적인 평가도구의 개발이 필요할 것이 본 연구는 뇌졸중 환자와 노인 환자의 퇴원 시 이루어진 평가 영역 및 평가 하위 영역과 각 영역에 따라 사용된 평가도구에 대해 총 22편의 연구를 대상으로 체계적 고찰을 실시하였다. 평가 영역은 12개 영역으로 나타났고, 퇴원 시 일반적으로 이루어지는 의학적 상태와 일상생활활동의 독립성, 이동성과 인지·지각 등의 기능을 평가하는 영역뿐만 아니라 감정 상태와 가정환경 평가, 환자의 지식과 퇴원에 대한 준비, 사회적지지, 안녕감 등 여러 영역으로 분석되었다. 세 영역 이상의 평가를 포괄하는 평가도구들도 사용되고 있으나, 뇌졸중 환자의 퇴원 시 고려되어야 하는 여러 영역을 포괄하는 평가도구는 부족한 실정이다. 본 연구의 결과는 퇴원 시기에 요구되는 효과적인 평가도구에 대한 적절한 선택을 돕고, 효율적인 퇴원계획을 위한 포괄적인 퇴원 평가도구 개발에 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.