소아 환자 분류도구의 개발 document_id A220623170976

본 연구는 소아 환자 분류도구를 개발하고 신뢰도와 타당도를 검증하기 위해 수행되었다. 연구는 다양한 병동을 포함한 어린이병원에서 수행되었다. 소아 환자 분류도구의 내용 타당도를 검증하기 위해 전문가 집단에 의한 델파이 기법을 적용하였고, 7개 병동을 대상으로 7명의 간호관리자와 총 29명의 간호사가 환자분류를 시행한 216명의 자료로 급내 상관계수를 구하여 조사자 간 신뢰도를 분석하였다. 구성타당도 검증은 환자분류 조사 당일의 환자 집단의 나이, 재원일수, 재원 형태, 진료과 등을 집단 비교법을 이용하여 검증하였다. 개발된 소아 환자 분류도구는 12개 영역, 55개 간호활동, 80개 항목과 적용지침으로 구성되었다. 조사자 간 신뢰도는 일치도가 높은 것으로 나타났으며 , 연령과 재원일수, 재원 형태와 진료과별 환자분류점수가 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 확인되어 구성타당도가 검증되었다 . 최종 PPCS 환자분류군은 4개군으로 분류되었다. 결론: 본 연구를 통해 개발된 PPCS는 소아 환자의 투약 및 상대적 복합성에 대한 간호 요구도가 반영된 유용한 환자분류 도구로 사용될 수 있을 것이다. 어린이병원에 입원하는 소아 환자는 다양한 연령대와 연령에 따른 발달 단계의 특성을 가지고 있어 약물뿐만 아니라 각 종 의료기구의 사용에서 연령과 체중 등을 반영해야 한다. 또한 정확한 영상 검사 및 치료를 위한 진정 간호 등 간호요구도 가 높은 특성화된 간호가 이루어진다. 하지만 국내에서는 이런 소아 환자의 특성을 반영한 소아 환자분류도구가 없어 성인 일 반병동의 분류도구인 KPCS-1을 사용하고 있는 실정이다. 또한 기존 KPCS-1의 활용도를 높이기 위해 일부 간호활동을 개정한 한국형 환자분류체계-일반병동도 일반적인 성인병동에서의 간호 상황을 반영해 주는데 초점을 두어 소아 환자의 특성을 반영하지 못한다는 한계가 있다. 이에 본 연구에서는 다양한 연령대와 발달 단계에 따른 복잡성을 가진 소아 환자의 간호요구도를 반영하는 소아 환자 분류 도구를 개발하였다. PPCS 초안은 KPCS-1의 환산지수를 기반으로 작성되었으며, 전문가 집단의 내용타당도 검증을 통해 CVI .80 미만인 항 목을 수정 ․ 보완하여 전체 문항에 대한 CVI는 .83으로 나타났다. 두 차례에 걸친 타당도 검증과정을 통해 KPCS-1의 항목 중 소아의 특성을 제대로 반영하지 못하는 항목에 대해 어느 정도 전문가들의 합의가 이루어졌음을 알 수 있다. 어린이병 원 7개 병동의 간호관리자와 조사일자의 담당 간호사가 동일 한 환자 216명에게 PPCS를 적용하여 환자분류를 실시하였고 이를 통해 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 조사자 간 신뢰도에서 간호관리자와 담당간호사, 두 집단 간 일치도가 .90으로 높게 나타나 PPCS가 신뢰할 만한 도구임을 입증하였다. 이는 성인 일반분류용 분류도구인 KPCS-1을 이용한 Song 등의 연구에서 조사자 간 신뢰도 .88보다 높은 일치도이다. 12개 영역 중 위생 영역과 배설 영역, 검사 영역에서는 .34, .59, .47로 일치도가 상대적으로 낮게 나타났다. 간호사와 간호관리자가 각각 동일한 환자를 대상으로 환자분류를 시행한다고 하더라도 임상의 실제 업무 여건상 3가지 영역의 경우에는 담당 간호사가 실제로 환자에게 시행한 간호활동 내용에 대해 다른 방식으로 정의하거나 간호기록이나 간호활동 내용을 누락시킨 경우, 실제 시행 여부와 상관없이 담당 간호사와 간호관리자 간의 일치도에 영향을 미칠 수 있는 것이 가장 큰 원인으로 생각된다. 이에 적용 지침에 있어 불확실하다고 여겨지는 부분을 추가적으로 수정․ 보완하는 작업을 거쳤다. 또한 교육 및 정서적 지지의 영역에서도 .64의 일치도를 보 였다. 이 부분은 기존의 KPCS-1은 ‘15분 이상 소요되는 처치 및 간호’와 ‘환자, 가족의 정서적 지지 15분 이상’을 1일 최대 1 회 산정할 수 있도록 개발되었으나, PPCS에서는 소아 환자와 보호자의 특수성을 반영하여 1일 여러개가 산정 가능하도록 도구를 수정하였다. 이는 임상현장에서 이루어지는 교육이나 정서적 지지가 매우 중요하면서도 실제로 정확한 시간 측정이나 기록이 함께 이루어질 수 없다는 한계가 반영된 결과이다. 이 영역에 대한 조사자 간 신뢰도는 Song 등에서 .61, Yoo 등에서 .79로 전 영역에 대한 평균 일치도에 비해 낮게 나온 것과 유사한 결과이다. 환자분류도구의 사용에 있어서 분류의 정확도를 높이기 위해서는 간호기록의 완전한 전산화가 이루어진다면 가장 정확하겠지만, 전산화가 되지 않은 영역에 있어서는 환자분류도구 사용에 대한 철저한 교육과 더불어 간호사가 실제로 수행한 행위에 대한 간호기록의 중요성에 대한 지속적인 강조 및 교육이 요구된다. KPCS-1과 PPCS를 이용한 환자분류 점수 간의 상관관계는 .81으로 유의하게 높은 상관관계를 보였고 산포도를 통해 PPCS의 환자분류 점수가 KPCS-1의 환자분류 점수에 비해 더 넓은 분포도를 확인할 수 있었다. 이는 PPCS가 KPCS-1과 어느 정도 일관성을 유지한다는 것을 내포하며, 특정 간호활 동에 있어서는 KPCS-1의 경우 최대 수행횟수가 지정되어 있었던 것에 비해 PPCS는 각 간호활동의 수행횟수를 각각 점수화 하여 환자의 현재 상태를 좀 더 자세하게 나타냄을 의미한다. 본 연구에서 살펴본 환자분류 점수가 연령, 재원일수, 재원 형태 그리고 진료과별 등의 환자 유형별 특성에 따라 통계적 으로 유의한 차이를 보여, Song 등의 연구와 마찬가지로 PPCS도 환자의 특성에 따른 업무량의 차이를 의미 있게 반영 하는 도구인 것으로 판단된다. 연령은 6세 미만의 환자 집단에서 환자분류 점수가 유의하게 높게 확인되었으며, 이는 신설 된 소아 환자의 진정 관리료 책정에서도 연령 기준이 6세 미만 인 점과 유사한 맥락으로 어린이병원에서 6세 미만 소아 환자를 돌보는 업무 부담을 확인할 수 있을 뿐만 아니라 이는 소아 병동의 간호 인력배치 시 고려해야 할 것이다. 재원일수의 경우에는 재원기간이 6일 미만인 단기 입 ․ 퇴원 환자에 비해 6일 이상 입원하는 환자 집단이 환자분류 점수가 유의하게 높았다. 이는 입원기간이 길어지는 환자의 대부분이 외래 기반으로 해결되지 않는 문제를 가지고, 병동에 장기 입 원하게 되는 중증도가 높은 환자 군이기 때문일 것으로 생각 된다. 또한 재원 형태의 경우에는 외래 입원의 경우가 조사 당일 응급실 입원, 재원 중이거나 퇴원인 환자 집단에 비해 환자 분류 점수가 유의하게 낮음을 확인하였다. 특히 PPCS의 경우 당일 퇴원인 환자 집단의 환자분류 점수가 당일 외래를 통해 입원한 집단보다 높게 나타났으며, 이는 KPCS-1의 신뢰도와 타당도를 검증했던 Song 등과는 다른 결과였다. 소아 환자의 경우 퇴원 시 가족의 교육과 정서적 지지를 함께 수행해 야 한다는 점에서 성인과는 다른 특성을 가지고 있기 때문으 로 생각되며, 이러한 특성을 반영하는 소아 환자 분류도구 개 발의 필요성을 다시 한 번 확인할 수 있다. 진료과별 분류를 통해 환자분류 점수의 차이를 확인해 본 결과, 특히 내과계 중 혈액종양내과에서 24.81점으로 환자분 류 점수가 유의하게 높음을 확인할 수 있었다. 이는 PPCS가 업무 강도가 높은 소아 혈액종양내과의 특성을 잘 반영하는 것을 의미하며, 간호인력 배치 시 이러한 특징들이 반드시 고 려되어야 할 것이다. 간호사의 직관에 의한 중증도와 환자분류 점수를 비교한 결과를 보면 통계적으로 유의한 상관관계가 있었고, 경증 환 자에 비해 중증 환자라고 판단한 경우 분류점수가 유의하게 높았다. 이를 통해 본 연구의 PPCS가 경증 환자와 중증 환자 및 간호요구도가 높은 환자와 낮은 환자를 분류해 내는데 적합한 환자분류도구임을 확인하였다. 이러한 결과는 일반병동용 분류도구와 신생아중환자 분류도구의 타당도 검증에서도 일치도에 있어 통계적으로 의미 있게 나타났던 것과 일치한다 . 본 연구에서 개발한 PPCS에서는 환자분류 점수를 범주화 하여 4개 군으로 분류군을 정하였다. 1군과 2군에 81.5%, 그 다음에 3군과 4군 순으로 환자의 분류 분포를 보였는데, 이는 국내의 연구에서 분류군별 환자분포가 1군과 2군에 전체 환자의 3분의 2 정도가 포함되고 3군과 4군의 순으로 적은 분포를 보였던 것과 같은 수준으로 나타났다. 이는 향후 PPCS 도구에 대한 주기적 개정과 더불어 타당도와 신뢰도를 측정하 는 반복 연구를 통해서 정련화 될 수 있을 것으로 생각된다. 본 연구에서 개발한 PPCS에서는 투약 관련 시간을 조정하 여투약 횟수와 투약 방문 횟수가 많은 소아 환자의 중증도를 반영하였으며 또한, 각 환자에 맞게 투약 용량을 계산하여야 하는 소아 환자의 상대적 복합성을 반영하여 소아 투약 용량 관리 간호활동을 추가하였다. 또한 소아의 경우 진정, 기타 처 치 등 다양한 상황에서 15분 이상 소요되는 처치와 간호가 요구되며, 환자뿐 아니라 보호자, 가족의 정서적 지지도 필수적 인 점을 고려하여 15분 이상 소요되는 처치와 간호, 환자, 가족 의 정서적 지지 15분 이상의 항목을 중복 산정 가능하도록 수 정하였다. 그동안 간호현장에서 사용하는 환자분류도구는 성인과 소아가 같은 도구를 사용하고 있었고, 소아 환자의 상대적 복잡 성이나 가족중심 간호, 발달 과정에 필요한 간호 등의 항목을 구체적으로 반영하지 못해 소아 환자에게 적절하지 않다는 평가를 받아왔다. 이런 이유로 소아 환자의 높은 간호요구도를 증명할 방법이 없었고, 소아 환자를 돌보는 간호 인력의 배치도 성인과 동일하게 책정이 되어 왔다. 본 연구는 소아의 특성을 반영하여 간호요구도 기반의 환자분류도구를 개발하였다는 의의가 있다. 그러나 도구의 총 항목이 80문항으로 다소 긴 편인 것은 실제 임상에 적용하기에 시간이 많이 들고 입력이 불편할 수 있다. 이러한 문제를 해 결하기 위해 간호사가 직접 수기로 입력하는 항목을 줄이고 병원정보시스템의 전자의무 기록 시스템과 연동하여 편의성과 객관성을 확보할 필요성이 있다. 또한 간호시간을 기준으로 개발되었기 때문에 간호사의 인지적 복합성을 충분히 고려하지 못하여 전문적이고 어려운 간호의 제공을 충분히 포함하지 못하였다는 제한점이 있다. 이에 PPCS에 대한 간호시간 측정을 통해 환산지수를 규명하는 검증연구가 필요하며, 단일 기관에서 수행된 본 연구를 다 기관으로 확대하여 타당도와 신뢰도를 측정하는 반복연구가 수행되어야 한다. 본 연구는 다양한 연령대와 발달 단계에 따른 복잡성을 가진 소아 환자의 간호요구도를 반영하는 환자분류도구의 개발을 위해 Song 등에 의해 개발된 한국형 환자분류도구을 기초로 12개 영역, 55개 간호활동, 80개 항목 그리고 적용 지침으로 구성된 소아 환자 분류도구를 개발하였고, 신뢰도와 타당도를 검증하였으며 PPCS의 최종 4 개군으로 환자분류군을 결정하였다. 본 연구는 성인 환자 간호와 차이가 있는 소아 환자의 분류 도구를 개발함으로써 소아 환자에게 맞는 도구를 적용할 수 있도록 했다는데 임상적 의의가 있다. 또한, 본 연구에서 개발 한 소아 환자 분류도구는 소아 환자의 간호요구를 정확히 파 악함으로써 양질의 간호제공을 위한 간호 인력배치 등 간호정 책에 활용할 수 있을 것이다.