주요 수술의 최대혈액신청량 및 Adjacent Diagnosis Related Groups 환자분류체계에 따른 질환의 적혈구제제 평균수혈량의 설정 document_id A220623180565

효율적인 혈액제제 관리를 위하여 최근 수혈자료를 활용한 최대혈액신청량의 개정은 중요하다. 이 연구의 목적은 최대혈액신청량과 adjacent diagnosis related groups 코드 별 적혈구제제 평균수혈량을 설정하는 것이다. 본 연구는 한 상급종합병원의 2017년 1월부터 12월까지의 의무 기록을 바탕으로 한 후향적 연구이다. 수혈 관련 자료를 조사하여 최대혈액신청량과 ADRG 환자분류체계에 따른 적혈구제제 평균수혈량을 설정하였고, 과거 자료와 비교하였다. 결과: 2017년 17,382명의 환자에게 5,607단위의 적혈구제제가 수혈되었다. 새로 개정한 최대혈액신청량은 대부분의 수술에서 과거와 비슷하였다. 2007년 자료와 비교하였을 때 2017년의 평균수혈량이 130개의 ADRG 코드 중 34개 코드에서 증가하였고, 96개 코드에서는 감소하였다. 환자의 연령을 보정한 후 평균수혈량은 2007년에 비해 0.89단위 감소하였다. 개정된 최대혈액신청량은 과거와 거의 비슷하였으나 일부 수술과 질환에서의 수혈량은 차이가 있었다. 의료 환경의 변화를 고려할 때 최대혈액신청량과 적정 수혈량에 대한 주기적인 평가가 필요하다. 본 연구에서는 주요 수술에서의 최대혈액신청량과 ADRG 환자분류체계에 따른 내과적 질환에서의 환자당 적혈구제제 평균수혈량을 설정하였고 과거 결과와 비교하였다. 연구 결과 평균 연령 및 질환 중증도의 증가에도 불구하고 연구대상 ADRG코드 중 72.3%의 코드에서 적혈구제제 평균수혈량이2007년에 비해 평균 1단위 감소하였다. 연령을 보정한 후에도 2007년에 비해 2017년 평균수혈량이 0.89단위 감소하였다. 이는 수술기법을 비롯한 의학 기술의 발달, 수혈가이드라인의 홍보에 따른수혈가이드라인 준수율의 증가, 최대혈액제제신청량 적용에 따른 효율적인 혈액제제의 관리 등에 의한 영향으로 보인다. 특히 심장 관련 수술에서의 수혈량 감소가 현저했는데, 이는 수술 기법의발전이 수혈량 감소에 영향을 준 것으로 보인다. 최근 최소 침습적심장 수술 및 로봇을 이용한 심장 수술의 안정성 및 효율성이 널리 인정받아 시행되고 있으며 마취 기법의 발전과 수술 경험의 증가등으로 위험성이 획기적으로 낮아졌고, 주요 합병증의 빈도 역시감소하고 있는 추세이다. 또한 자가수혈의 증가도 수혈량 감소에 영향을 미친 것으로 보인다. 자가수혈의 종류는 수술 전 혈액예치, 수술 중 혈액희석, 수술 중 혈액회수, 수술 후 혈액회수 등 네가지로 나눌 수 있다. 수술 전 혈액예치는 자가수혈 중 가장 많이 이용되는 방식으로 채혈을 일주일에 적어도 한번 이상, 마지막 채혈은 수술 전 적어도 3일 전에 시행하여 혈액을 확보한다. 수술 중 혈액희석은 수술 시작 후 출혈이 발생하기 전에 전혈을 회수하고 정질용액과 교질용액으로 순환혈액량을 보충하는 방법으로 채혈된 혈액은 실온에서 보관하고 주요 출혈이 멈춘 후 수술하는 동안 재투여한다. 수술 중 및 수술 후 혈액회수는 수술 중과 후에 출혈된 혈액을 회수하여 재투여하는 방법으로 수술 중 혈액회수는 대동맥류재건술이나 간이식술 등 대량 출혈이 예견되는 혈관수술에 주로 쓰이고, 수술 후 혈액회수는 심장수술, 고관절, 슬관절대치술 등에 주로 쓰이고 있다. 본원 흉부외과에서는 모든 심장수술에서 자가수혈기를 이용한 수술 중 혈액회수방식으로 자가수혈을 시행하고 있다. 반면 나머지 27.7%에 해당하는 ADRG코드에서 2017년 평균수혈량이 증가했는데 그 원인을 검토해보았다. 우선 2017년과 2007년의 환자 평균 연령이 각각 66.7세와 56.1세이며 2007년에 비해2017년 질환의 중증도가 13.9% 정도 높아져 환자의 고령화와 질환의 중증도가 높아진 것이 수혈량의 증가로 이어졌을 것으로 생각된다. 최대혈액신청량을 설정하는 방법은 해당 수술을 받은 환자 중수혈을 받은 환자의 평균수혈량을 조사하거나 누적 수혈량의 80백분위수로 구하는 법 등이 있다. 또한, 여러 방법에 의해 얻은 수술별 평균수혈량을 마취통증의학과 등의 임상과와의 협의를 통해 최대혈액신청량을 최종 설정한다. 본 연구에서는 건강보험심사평가원의 수혈 적정성 평가에 이용되었던 계산 방식인 ADRG코드 별 총환자 수를 청구된 적혈구제제 단위 수로 나누어서 최대혈액신청량을 계산하였는데, 이 방식과 기존에 널리 사용되는 최대혈액신청량계산 방식과 비교해 보았다. 대부분 수술에서 큰 차이가 없었지만 심장 및 혈관 관련 흉부외과 수술에서 차이를 보였는데, 이는 수술 당일 및 수술 전후로 대량 수혈이 발생할 가능성이 커서 환자별로 수혈량의 변이가 큰 해당 수술의 특성을 보여주는 것으로 생각된다. 현재는 국제의료행위분류에 의하여 수술명이 표준화 되어 있지만, 각 의료기관의 상황에 맞게 주요 수술들을 큰 카테고리로 분류하여 최대혈액신청량을 설정하고 있어 의료기관별로 수술의 분류 기준의 차이를 보였다. 따라서 수술과 관련된 수혈량을 일률적으로 비교하기는 어렵지만, 본 연구에서 설정한 위전 절제술, 주요 기타 직장 절제술에서의 평균수혈량은 타기관들보다 높았고, 주요 폐 수술과 기타 폐 수술의 평균수혈량은 타기관들보다 낮았다. 이와 같은 수술별 평균수혈량의 차이는 기관별로 다른 질병의 중증도, 대상군의 특성이나자가수혈의 시행 여부의 차이로 인한 것으로 생각된다. 본 연구의 강점은 주요 수술에서의 최대혈액신청량 뿐만 아니라내과적 질환에서의 평균수혈량도 조사하였다는 점이다. 기존 보고에는 수술이나 시술의 최대혈액신청량에 대한 분석만 있어 내과적 질환에서의 수혈량 비교를 할 수 없었다. You 등의 보고에 의하면 2005년에서 2010년까지 5년 동안의 국민건강보험공단의진료 청구 자료에서 골수성 백혈병은 혈액암 중 가장 높은 수혈 청구건수를 보였다. 12,383명의 환자 중 수혈을 받은 환자 수는 3,691명이었고 적혈구제제의 수혈 건수는 25,982건으로 한 환자당 적혈구제제 청구 건수는 약 7건, 1년에 1.4건이었다. 본 연구에서 급성백혈병 환자에서의 평균수혈량이 2.4단위이었으므로 한 번 수혈시약 1.7단위의 적혈구제제를 골수성 백혈병 환자에게 수혈한다고 볼 수 있다. 최근 혈액암 환자 수와 생존 기간의 연장 추이를 고려하면 혈액암 환자에서의 적혈구제제의 수요, 특히 백혈구제거 및 방사선조사가 이루어진 적혈구제제의 수요가 더욱 증가할 것으로 예측된다. 따라서 혈액암을 비롯한 수혈량이 많은 내과적질환에 대한 주기적인 수혈량의 조사 및 적정 수혈량에 대한 가이드라인이 필요할 것으로 보인다. 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 개별 수혈건의 적정성을 평가할 때 일부 경우를 제외하면 단순히 검사결과만 고려할 수는 없으며 환자의 복잡한 임상 상황이 함께 고려되어야 한다. 그러나, 본 연구에서 수혈 전 환자의 혈색소 및 혈압이나 산소포화도, 맥박 수, 심폐질환의 유무 등 환자의 임상 상태까지를 고려한 세부적인 질병 분류에 따른 평균수혈량을 조사하지 않았다. 이는 건강보험심사평가원의 최대혈액신청량 계산 방식뿐 아니라 기존의 계산 방식에서도 반영되지 못하는 부분이기도 하다. 또한 환자의ADRG코드가 중간에 바뀐 경우나 사망, 전과 등의 변수가 고려되지 않았는데, 이 변수를 줄이기 위해 입원 기간 동안의 수혈량을 조사하여 각 ADRG코드에 따른 실제 수혈량이 반영되도록 하였다. 결론적으로 대상 환자의 고령화와 질병 중증도의 상승에도 불구하고 10년 전에 비하여 대부분의 수술 및 질환에서 평균수혈량이 감소하였다. 이는 치료 기법의 발전과 수혈가이드라인의 준수, 최대혈액제제신청량을 적용한 효율적인 혈액제제의 관리 등에 따른 영향으로 보인다. 혈액제제 사용량 및 수혈 적정성에 대한 지속적인 관심과 관리는 불필요한 수혈 및 혈액 폐기를 감소시킬 뿐 아니라 궁극적으로 환자의 임상 결과에도 긍정적인 영향을 줄 것으로 생각된다.