경피적내시경위조루술 후 발생한 위천공의 내시경적 봉합 1예 document_id A220623199812

경피적내시경위조루술은 비교적 안전하지만 침습적인 시술로 크고 작은 합병증들이 보고되었다. 위 천공은 주요 합병증 중 하나이며, 일반적으로 수술적 처치가 필요하다. 경피적내시경위조루술을 받는 대부분의 환자가 중증 만성 기저 질환을 가지고 있으며 전반적인 컨디션이 좋지 않기 때문에 수술을 시행하게 되면 수술 관련한 후속 합병증이 발생할 위험이 크다. 본 증례에서 진행된 뇌교종을 앓고 있는 75세여자가 외부 병원에서 경장 영양을 위한 경피적내시경위조루술을 시행받았다. 시술로부터 4일 후 발열과 의식 혼돈을보였으며 그로부터 3일 후 전신 긴장성 간대성 발작이 발생하여 본원 응급실로 전원되었다. 진단적 검사 결과 위루관의탈구와 위벽 결함이 확인되었다. 이에 위루관을 제거하였고위벽은 박리성 올가미, 금속 클립, 피브린 글루를 이용하여내시경적 봉합을 하였다. 시술 3주 후 시행한 조영제 투시검사에서 누출이 없음을 확인하였고 합병증 없는 상태로 경장영양을 재시작하였다. 본 환자 사례에서는 아르곤 플라즈마 응고법과 금속클립, 박리성 올가미, 피브린 글루를 함께 사용하였다. 아르곤 플라즈마 응고법은 비접촉성 내시경 지혈법의 하나로 알려져 있지만 본 환자의 경우 상피세포에 손상을 줌으로써 점막의 유착을 돕는 역할로 사용되었다. 또한 점막 천공이나 결손부위를 금속 클립으로 먼저 잡아 준 다음 박리성 올가미를사용하여 복주머니 모양과 같이 오므려 주는 내시경 테크닉은 최근의 몇몇 증례들을 통하여 보고되었다. 위 점막 절제술 후 발생한 위 천공의 치료를 위하여 금속 클립과 박리성올가미를 이용한 성공적인 봉합술 결과가 보고된 바 있다[9]. 또한 위루술 후 발생한 위와 대장 간의 누공에 대하여 박리성 올가미와 클립을 이용하여 내시경적 봉합에 성공한 사례도 발표되었다[10].본 증례는 위 점막 절제술 이후 발생한 위 천공이나 누공의 경우가 아닌 위루술 후 발생한 위벽 결손의 내시경적 치료이므로 이전에 보고된 사례들과 차이점이 있다. 본 증례환자의 경우 타원에서 위루술 시술을 받은 당일 토혈이 발생하였고 이를 지혈하기 위한 목적으로 위루관 튜브를 당기는 과정에서 위벽이 손상되고 이를 통하여 내부 완충기가 빠진것으로 추정된다. 위루술 후 튜브에 무리하게 힘을 가하여 당기는 것은 매우 위험하며 만약 무리한 힘을 주었다면, 내시경을 이용하여 내부 완충기 위치의 확인이 반드시 필요하겠다. 또한 지혈 목적으로 완충기를 일시적으로 당겨 놓았을 경우에도 반드시 다시 재위치 시켜야 내부 완충기에 의한 궤양 발생을 막을 수 있다.현재까지 알려진 바로는 내시경적 일차 봉합을 시도해 볼수 있는 위벽 결손의 크기, 위치, 기저 질환의 기준에 대하여 정립된 바가 없다. 내시경적 치료는 수술적 치료보다 덜 침습적이고 전신마취가 필요 없으며 수술과 관련한 추가 합병증 발생의 확률이 없다는 점 등에서 환자가 얻을 수 있는 이득이 분명하므로 앞으로 이러한 분야의 지속적인 시도 및 연구가 필요하겠다. 본 증례의 환자는 경피적내시경위조루술을 시행한 후 발생한 위벽 결손에 대하여 수술적 치료를 시행하지 않고 한 차례의 내시경적 일차 봉합만으로 성공적으로 치료되었고 이후 경장 식이의 시작이 가능하였다. 이러한예를 보고함으로써 위벽 결손의 내시경적 치료에 대한 가능성을 보여주었다는 점에서 그 의의가 있겠다.