유리체절제술 시행 후 각막내피세포밀도의 변화 document_id A220623243399

유리체절제술 및 눈 속 가스 주입술이 각막내피세포밀도의 감소에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 유리체절제술을 시행한 145안을 대상으로 수술 전과 수술 3개월 후의 각막내피세포밀도를 측정하였다. 유리체절제술을 시행한 군, 유리체절제술과 눈 속 가스주입술을 시행한 군, 유리체절제술 및 초음파유화술을 시행한 군, 유리체 절제술, 초음파유화술 및 눈 속 가스주입술을 시행한 군으로 나누어 각 군 간 각막내피세포밀도 변화를 비교하 였다. 1군에 비해 2군의 각막내피세포밀도는 유의하게 감소하였으나, 3, 4군간 차이는 없었다. 2군에서 각막 중심 부에 고인 혈액성분 때문에 밀도가 감소하였을 것이라 생각하였으며, 이러한 6안을 제외한 후 1군과 비교 시 차이는 없었다. 2, 4군에 서 각막내피세포에 혈액성분이 묻어 있던 경우를 그렇지 않은 경우와 비교하면 각막내피세포밀도의 감소가 현저하였다. 유리체절제술 후 눈 속 가스주입술을 시행할 때는 출혈 부위를 최대한 지혈하고, 유리체세척을 충분히 하여 혈액성분을 최소화 하는 것이 필요하다. 각막의 가장 안쪽을 차지하는 각막내피세포는 두께 5 μm,폭 20.5 μm의 육각형의 세포들이 단층으로 되어 있으며, 전방수의 저분자량의 영양 물질들을 지속적이고 느린 속도로 각막기질로 보내주는 누출 막으로서의 기능을 수행한다. 각막내피세포 펌프에 의해 각막기질에서 전방수로의 물이 능동적으로 조절되어 각막기질로 가는 물의 수동적인 흐름이 이루어진다. 이러한 과정을 통해 각막기질은 적절한 수분 양을 유지하게 되고 투명도를 유지하게 된다. 백내장 수술을 시행하는 동안 각막내피세포에 스트레스가 가해지면 정상적인 노화과정은 더 심해져 세포소실이 가속화되는데, 수정체유화술을 이용하는 경우 각막내피세포의 밀도는 수술 후 2주 이내에 감소가 나타나며 3개월 이후에는 점차 안정화된다는 보고가 있다. 따라서 본 연구에서도 대부분의 내피세포 밀도 감소가 나타나고 안정화되는 수술 3개월 후에 검사를 시행하여 술 전과 비교하였다. 유리체절제술이 각막내피세포에 미치는 영향은 Diddie and Schanzlin에 따르면 유리체절제술 후 평균 2.3 3.9%의 각막내피세포의 소실이 있었으나 이는 술 전과 통계학적으로 유의한 차이는 없었고, Friberg et al도 유리체절제술 후 유의한 각막내피세포의 소실은 없었다고 보고하였다. 본 연구에서도 유리체절제술만 시행한 군에서는 각막내피세포밀도 소실률이 -0.11%로 통계학적으로 술 전과 유의한 차이가 없었다. 유리체절제술 시행 시 수정체의 상태에 따라서 각막내피세포 손상의 정도가 달라지게 된다. Diddie and Schanzlin은 전낭이 보존된 유수정체안에서 더 적은 각막내피세포의 소실이 있었다고 보고하였고, Friberg et al도 유수정체안에서 유리체절제술 후 유의한 각막내피세포의 소실은 없었으나 무수정체안에서 유리체절제술과 공막고정술 시행 후 3개월 뒤 평균 세포 감소율이 12.6 ± 2.3%로 측정되었다고 보고하였다. Mitamura et al은 유리체절제술과 수정체의 상태에 따라 세 군으로 나누어 각막내피세포 손상 정도를 분석하였는데, 전낭과 후낭을 포함한 수정체 제거술을 시행한 군에서는 25.85%, 초음파유화술로 후낭을 보존한 채 수정체제거술을 시행한 군에서는 7.53%, 유수정체안에서는 1.91%였다고 보고하였다. Mittl et al은 무수정체안에서 유리체절제술 시 7.6%의 각막내피세포의 소실이 있고 이는 수정체 제거술을 시행하지 않은 군과 비교 시 유의한 차이를 가졌고, 인공수정체안에서는 유리체절제술 시행 중 후낭이 제거될지라도 후방에 있는 인공수정체로 인해 각막내피세포를 보호해주는 효과를 가질 것이고 보고하였다. 본 연구에서는 4안에서 술 전 외상성 백내장으로 섬모체소대 해리가 발견되었고, 수술 중 후낭이 파열되었던 경우는 2안, 수술 중 후낭제거술을 시행한 6안이 있었으나 무수정체안으로 수술을 마친 경우는 없었기에 수정체 상태에 따른 효과는 비교하지 않았다. 초음파유화술로 인한 각막내피세포의 영향은 BaradaranRafii et al에 의하면 vacuum의 높고 낮음에 따라서 초음파유화술을 시행하였을 때 각막내피세포밀도 소실률은 400mmHg일 때 9.6 ± 4.6%, 200 mmHg일 때 9.0 ± 4.0%로 두 군간의 유의한 차이는 없었다고 보고하였다. Bourne et al은 초음파유화술 시행 받은 500안에서 술 후 3개월 뒤 평균 각막내피세포밀도 소실률은 8%였다고 보고하였고, Walkow et al도 50안에서 초음파유화술 시행 1년 후 평균 중심각막내피세포 소실률은 8.5%였다고 보고하였다. Milla et al은 초음파유화술의 extra hydrodynamic stress에 의한 각막내피세포의 손상에 대해 67안에서 연구하였는데 extra infusion이 있었던 군의 평균 각막내피세포 소실률은 9%, 없었던 군은 12%로 통계학적으로 유의한 차이는 없었다고 보고하였다. 본 연구에서의 유리체절제술과 초음파유화술을 시행한 군의 각막내피세포밀도 소실률은 7.77%로 기존에 보고된 초음파유화술로 인한 소실률과 거의 유사하였다. 이는 유리체 절제술만 시행한 군과 비교하였을 때 각막내피세포의 손실이 유리체절제술이 아닌 초음파유화술에 의한 것임을 알 수 있었다. 이러한 손상이 발생하는 원인은 기존의 많은 연구에서처럼 전방 관류, 수정체조작, 각막내피세포에 기구접촉, 초음파와 관련된 수정체유화술 시간 등에 의한 것이라 여겨진다. 눈 속 가스주입술이 각막내피세포에 미치는 영향은 Greenet al은 앞방내 가스가 가토안의 각막내피세포에 어떠한 영향을 미치는지에 대해 연구하였는데 앞방 내에 SF6, C3F8을 주입하였을 때 inulin과 dextran의 투과성을 증가시키고 이는 물리학적인 과정을 통해 각막에 독성을 나타내기보다는 정상적인 생리학적 기능을 파괴시킨다고 보고하였고, Lee et al은 60마리의 가토안에서 공기, SF6, C3F8는 평형염액, hyaluronate, 앞방수보다 각막과 수정체에 더 강한 독성 영향을 미친다고 보고하였다. Friberg et al은 SF6 눈 속 가스 주입술, 유리체절제술, 공막고정술을 병행한 군에서는 눈 속 가스 주입술을 시행하지 않은 군보다 더 많은 내피세포의 소실이 관찰되었다고 보고하였다. 그러나, Matsuda et al은 수정체를 보존한 채 유리체절제술 후 눈 속 가스를 주입한 13안과 가스를 넣지 않은 7안을 비교하였을 때 수술 후 3개월 후의 각막내피세포 소실률은 1.9%와 1.8%로 두 군 간 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다고 보고하였다. 이처럼 눈 속 가스가 안내에서 앞방으로 흘러나와 각막내피세포와 접촉하게 된다면, 가토안에서의 실험과 마찬가지로 정상구조가 파괴되어 각막내피세포의 손실을 일으키게 되나, 초음파유화술로 수정체낭이 유지된다면 각막내피세포와의 접촉을 막아 유리체절제술만 시행한 군과 큰 차이가 없게 된다. 본 연구에서는 유리체절제술, 초음파유화술을 시행한 후 눈 속 가스주입술 유무에 따른 각막내피세포밀도 소실률에는 차이가 없었으나, 유리체절제술 시행 후 눈 속 가스 주입술 유무에 따른 각막내피세포밀도 소실률에는 차이가 있었다. 이는 수정체낭이 유지되어 눈 속 가스가 각막내피세포에 영향을 미치지 않을 것이라는 예상과 달랐다. 유리체절제술 시행 후 눈 속 가스 주입술을 시행한 환자 중 특히 각막내피세포 손상이 심했던 6안에서 술 후 혈액성분이 각막내피 중심부에 고여 있었던 것을 알 수 있었다. 이러한 6안을 제외한 후 각막내피세포밀도 소실률은 10.27%에서 1.02%로 감소하였고, 유리체절제술 시행 후 눈 속 가스 주입술 유무에 따른 각막내피세포밀도 소실률의 차이도 없었다. 혈액성분이 각막내피세포에 미치는 영향은 Pong and Lai에 의하면 외상성 전방출혈로 인한 각막 내피세포의 감소가 1.9%로 정상인 눈과 비교하였을 통계학적으로 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 전방내 출혈이 각막내피세포의 감소에 영향을 미치지 않는다는 보고와 달리 본 연구에서는 전방내의 혈액성분이 각막내피세포 손상에 영향을 주었다. Messmer et al은 각막의 혈액침착으로 인하여 세포내외 혈색소와 혈철소 침착물들이 대부분 각막의 중앙 부위에서 관찰된다고 보고하였다. 혈색소의 분해산물이 각막 기질의 뒤에서 앞으로 침착되어 가는 것을 관찰하였고 지속적인 과다한 혈색소는 각막내피세포의 괴사와 비가역적인 각막 혈액 침착을 남기게 된다. 본 연구에서 혈액성분에 의해 각막내피세포 손상을 받았던 환자들의 경우 외상성 전방출혈과 달리 수술 후 어느 정도의 혈액성분이 수정체와 수정체 후낭에 고여 있다가 엎드리는 자세를 취하도록 하면서 혈액 성분이 전방으로 이동하여 중심부 각막내피세포에 모여 오랜 기간 묻어 있게 되면서 각막내피세포에 지속적으로 노출이 되고 각막내피세포 사이사이에 혈색소의 분해산물이 침착 되면서 발생한 각막내피세포 괴사와 비가역적인 각막 혈액 침착으로 인한 것이라 생각한다. 유리체절제술과 초음파유화술 시행 후 눈 속 가스 주입술 유무에 따른 두 군간 비교에서 각막내피세포에 혈액성분이 묻어 있던 안을 제외하기 전에도 각막내피세포밀도 소실률의 차이가 없었던 이유는 혈액성분이 각막내피세포에 고여서 미치는 영향보다 초음파유화술로 인한 각막내피세포의 손상이 크기 때문이라고 생각한다. 초음파유화술로 인하여 이미 손상된 각막내피세포가 혈액성분에 계속 노출되면서 손상이 더욱 가중되었으리라 생각한다. 유리체절제술 후 눈 속 가스주입술 시행한 군을 초음파유화술 유무로 나누어 비교하였을 때 각막내피세포 소실률의 차이가 없다가 혈액성분이 고여 있었던 15안을 제외한 후 비교 시 소실률이 유의하게 차이가 있었다. 이 결과 역시 초음파유화술로 인한 손상 때문이라 생각한다. 유리체절제술 후 눈 속 가스 주입술을 시행할 때 술 후 엎드리는 자세로 혈액성분이 전방으로 이동하여 각막내피세포 손상을 일으키지 않도록 수술하는 동안 망막의 출혈 부위를 최대한 지혈하고, 유리체 세척을 충분히 하여 혈액성분을 최소화하는 것이 필요하겠다.