안와 외상 후 발생한 하사근 기능항진 환자 1예 document_id A220623243413

안와 외상 후 발생한 하사근 기능항진을 경험하였기에 이를 증례로 보고하고자 한다. 19세 남자가 우안 안와 하벽 골절을 입고 안와 하벽 개방적 정복술을 시행 받았다. 수술 전 안면비대칭, 고개 기울임, 사시, 복시 등의 병력은 없었다. 수술 다음 날 하방 주시 시 복시가 발생하였다. 눈운동 검사에서 제일 눈위치에서 정위를 보였지만 우안 하전 장애가 있었고 나머지 방향의 눈운동은 정상이었다. 6주 후 복시는 악화되었다. 우안 하전 장애는 소실되었으나, 우안의 내전 시 과도한 상전이 관찰되었다. 제일 눈위치에서 상사시를 보였고 상사시는 좌측 주시 시 증가, 우측 주시 시 감소하였다. 머리 기울임 검사는 음성소견을 보였고, 안저 검사에서 우안 외회선이 관찰되었다. 5개월 후에도 눈운동 상태는 변화가 없어 수술을 시행하였다. 전신마취하에 강제견인검사와 수술 중 사시 훅으로 당겨 보아서 우안의 팽팽한 하사근을 확인하였다. 하사근 후전술을 시행하였고 수술 후 복시, 상사시, 우안의 내전 시 과도한 상전은 소실되었다. 안와 하벽의 외상에 의하여 하사근 구축과 기능항진이 발생할 수 있으며 후천적인 하사근 기능항진의 원인 감별 시 안와 하벽의 외상도 고려하는 것이 필요하다. 안외상 후 수술적 처치를 받은 환자에서 눈운동 이상이 생기는 경우는 7 40% 정도로 보고되고 있다. 초기에는 외상 이후 생긴 근육 또는 안와의 출혈이나 부종은 근육의 불균형을 야기하여 안운동 제한을 유발할 수 있다. 근육이나 신경에 직접적인 손상 역시 눈운동 이상을 유발할 수 있고, 미세 조직이나 근육의 감돈 및 섬유화도 눈운동 이상을 유발할 수 있다. 안와 하벽 골절 정복술 후 생긴 복시에 대한 기전에 대해 Biesman et al은 안와 하벽 골절 정복술 후 외안근의 구축이 발생하여 이로 인하여 복시가 발생할 수 있다고 기술하였다. Smith et al은 안외상 후 근육의 경색이 근섬유 조직의 소실을 야기하고 치유과정에서 근육의 섬유화와 구축이 생기고 이로 인해 안운동 제한이 나타날 수 있다고 하였다. 본 증례 환자는 외상에 의한 우안 안와 하벽 골절로 개방적 정복술을 시행하였고 이후 복시를 인지하게 되었다. 초기의 제일 눈위치에서 정위이나 하방 주시 시의 복시와 하전 장애, 견인검사 음성소견은 수술과 외상과 관련된 가벼운 하직근의 일시적인 부분 마비나 하방 운동 제한에 의한 것으로 추정된다. 이후 하전의 장애는 감소하고 하사근 기능항진 소견이 나타났으며 시간이 경과할수록 심해져 제일 눈위치에서도 상사시 상태가 되면서 복시가 악화되었다. 이러한 진행 양상은 외상이나 수술과 연관되어 하직근이 손상을 받을 때 하사근도 손상을 받았고 시간이 경과하면서 하직근 기능은 회복되었으나 하사근은 회복과정에서 구축이 진행한 것으로 추정해 볼 수 있다. 비엘쇼스키 머리기울임 검사에서 완전한 음성소견을 보였고 과거력에서도 머리기울임, 사시, 복시 등의 소견이 없어 외상에 의한 상사근 마비나 선천 상사근 마비에 의한 이차적인 하사근 기능항진 소견은 아닌 것으로 추정된다. 수술 중 하사근의 강제견인검사에서 양성소견을 보였고 사시 훅으로 하사근을 조작하는 동안 하사근이 팽팽함을 확인할 수 있었다. 위의 소견으로 볼 때 본 증례는 하사근의 구축에 의해 하사근 기능항진을 보이는 것으로 생각할 수 있다. Awadein et al은 하사근 구축으로 인하여 상사근 기능저하와 유사한 증상을 보인 증례들을 보고하였다. 대부분 하벽 골절과 연관이 되어 있었고 하사근의 이완 장애로 인하여 하방 주시 시 복시와 운동 제한을 보였는데 코 쪽으로 하전 시 운동제한과 복시가 더 심해지는 양상을 보여 이것을 inverted brown pattern이라고 불렀다. 본 증례는 안와 외상 이후 하사근의 이완장애 현상은 거의 보이지 않았고 기능항진을 보였다는 점이 Awadein et al의 증례와는 다른 점이다. 외안근의 구축이 발생하면 기능항진보다는 이완장애로 인해 해당하는 근육의 길항근 쪽으로 운동제한이 발생하는 것이 자연스럽게 받아들여진다. 그러나 외안근의 구축에 의해 기능항진이 발생하는 예는 최근 들어 많이 보고되고 있다. 기능항진이 발생하는 기전에 대하여 Kushner는 외안근의 긴 분절에 구축이 생기면 운동제한이 생기지만 짧은 분절에만 구축이 생기면 근육의 장력 길이 곡선의 이동에 의하여 기능항진이 발생할 수 있다고 설명하였다. 직근 외에 하사근에도 구축에 의한 기능항진이 보고되어 있는데, Awadein et al은 안와의 국소마취 이후 하사근 기능항진이 발생한 증례들을 보고하였으며 기전은 하사근 구축으로 인하여 발생하였다고 보고했다. 이들 증례보다 본 증례는 보다 명확한 하사근 기능항진을 보이며, 수술 중 구축을 확인하였고, 마비에서 기능항진으로 진행하는 과정을 초기부터 경과 관찰한 점이 장점이다. 이 증례들은 기능항진이 국소마취 후에 발생한 점이 외상 후에 발생한 본 증례와 다른 점이다. 안와 자기 공명 영상을 시행하였으나 하사근 형태의 변화는 명확히 관찰할 수 없었다. 하사근은 다른 외안근에 비해 근육 주변의 안와 지방에 의한 대비효과가 약해서 형태를 명확히 관찰하기 어렵다. 또한, Kushner의 이론대로라면 기능항진이 생기기 위해서는 짧은 분절에만 구축이 있어야 하므로 안와 자기공명영상에서 이상을 관찰하기 어려운 또 다른 이유가 될 것이다. 본 증례는 이차적인 하사근의 기능항진이 안와 외상 후에 발생할 수 있음을 보여준다. 그러므로 이차적인 하사근 기능항진이 발생한 환자를 볼 때 그 원인으로 안와 외상도 고려하는 것이 필요하다.