가동형 삽입물을 사용한 후방십자인대 절제형 슬관절 전치환술의 단기 추시 결과 document_id A220623243437

최근 후방십자인대를 절제한 후 포스트가 없는 가동형 경골 삽입물을 적용시켰을 때 관절의 안정성을 지킬 수 있는 고도 적합성의 관절면을 가진 경골 삽입물이 고안되어 슬관절 전치환술에 적용되고 있으나 이에 대한 문헌보고는 거의 없다. 본 연구는 이러한 삽입물을 이용한 수술의 임상적 및 방사선학적 결과를 네비게이션을 이용하여 분석하고자 하였다. 2006년 9월부터 2008년 12월까지 네비게이션을 이용한 슬관절 전치환술을 시행받은 환자들 중 후방십자인대를 절제한 후 가동형 경골 삽입물을 적용한 70명의 95예를 대상으로 하였다. 추적 관찰 기간은 최소 24개월로 평균 40개월이었으며, Knee Society Score system을 통해 슬관절 점수와 기능점수를 수술 전과 최종 추시 시점에 각각 측정하여 임상적 평가를 하였고, 임상적 결과에 영향을 줄 수 있는 관절선의 높이 변화에 대하여 네비게이션에 기록된 측정값을 토대로 5 mm 기준으로 A군과 B군으로 나누어 비교, 평가하였다. 수술 전과 최종 추시 시점의 단순 방사선 사진상 하지의 기계적 축의 각, 슬개골의 경사각 등을 측정하고, 방사선학적 평가를 하였다. 추시 기간 24 개월 이상의 대상자 70명이 추적 관찰 가능하였다. 임상적 결과로 KSS의 평균 슬관절 점수는 수술 전 43.4점에서 최종 추시 시점 90.6점으로, 평균 기능점수는 수술 전 51점에서 최종 추시 시점 88.4점으로 호전되었다. 임상결과에 영향을 줄 수 있는 관절선의 높이 변화는 −1-12 mm로 평균 5.82 mm이었으며, 이에 대하여 5 mm를 기준으로 두 개의 군으로 나누어 임상적 및 방사선학적 평가를 비교하였으나 통계적 차이를 나타내지 않았다. 네비게이션을 이용하여 후방십자인대를 절제한 후 가동형 경골 삽입물을 적용한 슬관절 전치환술의 최소 2년 추시 관찰 결과 임상적 및 방사선학적으로 양호한 결과를 보여주었다. 가동형 폴리에틸렌 삽입물을 이용한 슬관절 전치환술은 치환물의 해리를 예방하며, 관절 접촉면을 넓게 하고 접촉부하를 줄여 마모를 줄일 수 있다는 이론적 배경으로 사용되고 있다. 그러나 이러한 삽입물은 관절면 하방 마모나 폴리에틸렌의 탈구 등의 잠재적인위험성을 가지고 있기 때문에 정확한 하지 정렬에 따른골절제, 삽입물의 위치, 적절한 연부 조직의 균형 등의 더욱 정확한 수술적 술기를 요한다. 이러한 관점에서 볼 때 본 연구에서 시행한 후방십자인대 절제 후 포스트가 없는 가동형 폴리에틸렌 삽입물의 사용은 고도의 연부조직 균형 및 굴곡 및 신전 간격의 조화가 더욱 절실하다. 따라서 고도 적합성의 관절면을 가진경골 삽입물은 이러한 수술에서 관절의 안정성을 도모할수 있는 중요한 수단이 될 수 있다. 후방십자인대 보존형의 가동형 폴리에틸렌 삽입물을 이용한 수술은 좋은 결과가 보고된 바 있다. 그러나 심한관절 변형이 있거나, 불안정성이 있거나, 운동 범위가 작은 경우는 후방십자인대 보존형을 사용하기에 적당하지 않다. 전형적인 심한 내반슬에서는 내측 연부 조직의 심한구축이 있어 굴곡 간격 측정시 외측보다 내측이 매우 좁다. 이 때 후방십자인대를 절제하면 굴곡 간격이 커지는데, 내측 굴곡 간격이 조금 더 커지게 되어 결과적으로 외측과 내측의 굴곡 간격 차이가 줄어 들게 된다. 이렇듯 굴곡 및 신전 간격의 조화를 위해 후방십자인대를 절제해야할 경우 저자들은 고도 적합성 폴리에틸렌 삽입물로써 얻어지는 관절의 안정성으로 가동형 폴리에틸렌 삽입물을 사용할 수 있었다. 본 연구에서 발생한 폴리에틸렌 삽입물의 아탈구는 내,외측 연부 조직의 균형이 맞지 않았던 경우로 내측 측부인대의 견열 골절로 인한 내측 이완이 원인이었다. 또한최초 수술 직후 재활과정에서 보조기 착용을 하지 않았던것이 이러한 불안정성을 해결하지 못한 원인 중 하나였다. 일반적으로 골절제 후 내측과 외측의 관절 간격은 2 mm이내로 해야 하지만 심한 내측 연부 조직의 구축으로 인해 내측 관절 간격이 외측에 비해 많이 좁은 경우, 특히 골다공증이 있어 근위 경골 내측 고평부의 골밀도가 감소되었다면 수술 후 체중 부하를 하게 되면 내측 관절면의붕괴가 초래될 수 있고 이로 인해 폴리에틸렌 삽입물은회전 불안정성을 가지게 되어 탈구될 수 있다. 따라서 관절 간격의 조화와 연부 조직 균형 모두 수술의 성패를 좌우하는 중요한 요소라고 할 수 있겠다. 슬관절 전치환술 시 수술의 정확도를 높이기 위해 네비게이션이 사용되었으며, 이는 수술 단계마다 오차 정도를정확한 수치로 보여줌으로써 술자의 경험과 수술 중에 기록한 자료를 바탕으로 수술 중 되먹임을 가능하게 하여 이상적인 값과 차이가 큰 경우를 줄이고 있다. 따라서 슬관절 전치환술 시 장기 생존과 연관이 있는 삽입물의 위치 및 하지 정렬도는 기존의 고식적인방법으로 시행한 경우보다 결과가 좋다는 보고들이 많다. 또한 연부 조직의 균형을 맞추는데 있어서도 술자의경험이나 주관보다는 굴곡 간격과 신전 간격을 객관적으로 정량화하여 판단할 수 있기에 더욱 정확한 수술을 가능하게 한다. 그러므로 본 연구에서는 모든 수술을 네비게이션을 이용하여 시행하였다. 주지하다시피, 관절선의 상승은 여러가지 임상적 결과를 야기할 수 있다. 관절선의 해부학적 위치가 상승하면 슬개골이 상대적으로 낮아지게 되고 경골 치환물과 슬개골의 충돌이 발생하여 전방 무릎 동통과 굴곡의 제한이 유발된다. 사체를 통한 연구에서 관절면의 상승은 수술 후 굴곡을 감소시키고, 슬개 대퇴의 접촉압력을 증가시키며, 관상면에서 내반과 외반의 이완을 초래할 수 있다. Figgie 등은 8mm 이상의 관절선의 상승은 임상적으로 열등한 결과를초래한다고 하였고, Kucera 등은 전치환술 후 발생한 관절의 운동 제한에 대하여 치료하기가 어렵기 때문에 예방하기를 강조하였고, 예방책 중 중요한 한 가지로 관절선의 높이 유지를 강조하였다. 그러나 골 변형이 심하거나 연부조직 구축이 진행되었을 경우에는 신전 및 굴곡 간격을 맞추기가 쉽지 않다. 특히 간격의 균형을 맞추는데 편중하게 되면 관절선의 위치가 본래의 높이에서 벗어나는 일이 흔히 생기게 된다. 저자들은 가동형 폴리에틸렌 삽입물을 사용할 때 발생할 수 있는 탈구 등의 위험요소를 방지하기 위해 굴곡 및신전 간격의 이완을 최소한으로 허용하도록 삽입하였다. 따라서 경우에 따라 폴리에틸렌 삽입물이 두꺼워지며 그로 인해 관절선의 상승을 초래하였다. 또한 대퇴 삽입물의크기가 중간 사이즈로 측정될 경우 큰 것을 사용하여 굴곡 간격의 이완을 막고자 하였으며, 이러한 경우 삽입물간크기의 부조화를 막기 위해 경골 절제량을 적게하여 큰 경골 삽입물이 사용되는 경우도 있었다. 이렇듯 가동형 폴리에틸렌 삽입물을 이용한 슬관절전치환술에서는 관절선의 상승이 흔히 동반될 수 있다. 인공 슬관절 전치환술 후 관절선의 높이 변화가 임상 결과에 어떠한 영향을 주는 지에 대하여 연구된 바가 매우 적고, 게다가 발표된 연구도 대부분이 재치환술을 대상으로 하였다. 따라서 저자들은 네비게이션을 이용하여 관절선의 높이변화를 보다 정확하게 측정함으로써 후방십자인대 절제후 고도 적합성 가동형 삽입물을 이용한 인공 슬관절 전치환술에 있어서 관절선의 높이 변화에 따른 임상적 결과를 분석하였다. 본 연구에서는 관절선의 상승이 12 mm까지 관찰되었지만 이러한 상승이 임상적, 방사선학적 결과에 미치는 영향을 찾을 수 없었다. 또한, 임상적, 방사선학적 결과에 영향을 줄 수 있는 의미있는 관절선 상승의 절단값을 알아보고자 하였으나 통계적으로 의미있는 값을구할 수 없었다. 따라서 관절선의 상승으로 초래될 수 있는 여러가지 가능성 있는 합병증에도 불구하고 고도 적합성 가동형 폴리에틸렌 삽입물을 이용한 인공관절 전치환술에서 연부조직 균형 및 굴곡, 신전 간격의 조화를 위한어느 정도의 관절선의 상승은 결과에 영향을 미치지 않는다고 할 수 있겠다. 본 연구의 장점은 단일 술자에 의해 모든 수술이 시행되었으며, 네비게이션을 이용하여 굴곡과 신전 간격의 오차를 1 mm 이내로 하려고 하였으며, 관절선의 변화를 비교적 정확히 측정할 수 있었다는 점이다. 단점으로는 추시기간이 평균 40개월로 짧았다는 점과 관절선의 변화의 기준을 평균치인 5 mm로 임의적으로 설정했다는 점이다. 따라서 더 많은 환자군에서 수술을 시행하여 관절선 변화의 기준점을 구하여 보고, 지속적인 추시및 결과에 대한 보고가 필요할 것이다. 네비게이션을 이용하여 후방십자인대를 절제한 후 고도적합성 가동형 경골 삽입물을 적용한 결과 최소 2년 추시기간 동안 임상 평가와 방사선학적 평가에서 모두 우수한결과를 보였다. 또한 관절선의 상승과 임상적, 방사선학적결과에는 연관성이 없어 정확한 연부 조직 균형 및 간격의 조화를 위해 발생할 수 있는 관절선의 상승은 허용할수 있을 것으로 생각된다.