노인 당뇨병 환자의 약물 치료 document_id A220623243468

당뇨병에 동반되는 다양한 합병증의 예방을 위한 적극적인 혈당관리의 필요성은 많은 연구 자료들에서도 확인되었고 노인당뇨병 환자에서도 다르지 않다. 하지만 노인당뇨병 환자에서는 고령화에 따른 신체 기능장애, 인지장애, 정서적 불안정, 그리고 동반질환이나 이로 인한 다약제 복용과 같은 문제점들이 선행되어 있을 수 있으므로 혈당 관리 목표 및 치료 약제를 선택하기 전에 충분한 평가가 필요하다. 현재 다양한 기전의 당뇨 치료제가 사용되고 있으며 노인당뇨병 환자에서도 안전하게 사용할 수 있는 약제가 많다. 단, 설폰요소제와 메글리티나이드 같은 인슐린 분비를 증가시키는 약제나 직접 인슐린을 사용하는 경우에는 특히 저혈당에 대해 주의하고 신중히 사용하여야 한다. 메트포르민은 신기능에 문제가 있거나 심한 심부전을 가지고 있는 노인에서는 사용하지 말아야 하고 최소한 일 년에 한 번 이상 혈청 크레아티닌 농도를 측정하여 신 기능에 대한 평가를 해야 한다. TZD는 수분저류를 일으켜 심부전을 악화시킬 수 있으므로 중증 울혈성심부전 환자에서는 사용하지 않아야 한다. 알파글루코시데이즈 억제제는 저혈당이 없고 식후혈당 관리에 효과적이지만 위장관 부작용이 최소화 될 수 있도록 관리가 필요하고, 최근 사용되고 있는 DPP 4 억제제는 비교적 안전하게 사용할 수 있는 효과적인 약으로 생각되지만 장기간 효과 및 부작용에 대한 추가 자료를 지켜 볼 필요가 있다. 노인당뇨병 환자에서 약물치료는 이환율과 사망률을 최대한 낮추도록 목표를 세워야 한다. 따라서 환자 개개인이 가지고 있는 여러 가지 특성들을 고려하여 엄격한 혈당 조절 자체보다는 동반된 질환이나 심혈관 위험인자들을 조절하는 것이 더 효과적일 수 있다. 당뇨병 환자의 폭발적 증가로 인해 나날이 늘어나고 있는 의료비 부담과 환자들의 삶의 질 저하는 당뇨병 분야에서 보다 적극적인 예방 및 치료의 필요성과 좀 더 획기적인 치료약제의 욕구를 높이고 있다. 특히 당뇨병 유병률은 고령화와 함께 증가하는 것으로 알려져 있으며 외국 자료에서는 제2형 당뇨병 환자의 약 50% 정도가 55세 이상인 것으로 보고되었다. 국내 당뇨병 환자에 대한 기초 통계연구 자료에서도 전체 당뇨병 환자 중 65세 이상 고령 인구에 해당하는 환자 비율이 남자는 약 40%, 여자는 50%를 상위하는 것으로 보고되고 있으며 노인에서의 당뇨병 발생은 중요한 사망 원인이 되고 있다. 따라서 미국당뇨병학회에서는 노인당뇨병 환자의 사망률과 이환율을 최소화하기 위해 전반적인 신체기능이나 인지기능에 문제가 없고, 충분한 여명이 기대되는 환자들은 젊은 성인에서와 유사한 혈당 치료 목표를 권고하고 있다. 반면 진행된 당뇨 합병증을 동반하고 있거나 기대 여명이 짧은 경우, 심각한 인지 및 기능장애를 가지고 있는 환자에서는 저혈당이나 심혈관 질환과 같은 심각한 합병증 발생에 의해 오히려 여명 단축의 우려가 보다 크므로 개별적인 상황에 맞춰 덜 엄격한 혈당 관리를 권고하였다. 대부분의 당뇨병 치료약제에 대한 연구는 젊은 당뇨병 환자들을 대상으로 실시한 경우가 많고 특히 노인에서의 장기간 연구 결과는 많지 않다. 그럼에도 불구하고 지난 수십 년간 여러 가지 기전의 혈당강하제가 지속적으로 개발되어 온 결과 현재 노인당뇨병 환자에서도 다양한 당뇨병 약제를 사용할 수 있게 되었다. 그러나 지금까지 개발되어 사용되고 있는 다양한 당뇨병 치료제들 중 노인당뇨병 환자에서 어떠한 약제의 선택이 보다 장점이 있는지 결정하는 부분에 있어서 젊은 층과는 차별화되는 몇 가지 고려할 점들이 있다. 먼저 노인 당뇨병 발생의 병인적 특성을 보면 고령화에 따라 내당능장애가 발생하는 과정에서 초기 소견으로 식후 혈당의 증가 폭이 상대적으로 크다는 점이다. 뿐만 아니라 노인에서는 고령화와 관련된 인크테틴 호르몬의 변화가 인슐린 분비장애의 한 가지 원인으로 고려되고 있으며, 젊은 당뇨병 환자와 마찬가지로 인슐린저항성이 중요한 병인으로 작용하지만 모든 조직에서 동일하게 나타나는 것은 아니며, 특히 최근 연구 결과에서는 공복 시 간의 포도당 생성은 젊은 사람들과는 달리 증가되어 있지 않는 것으로 보고되고 있다. 이상의 병인적 특성 이외에도 노인당뇨병 환자에서는 활동능력의 감소나 고혈압, 관상동맥 질환, 뇌졸중, 신기능 저하 등의 질환이 흔히 동반될 수 있다. 그리고 여러 종류의 약제를 함께 복용하고 있거나 우울증, 인지장애, 요실금, 낙상, 통증 등의 노인증후군과 관련된 여러 기능장애들이 발생할 수 있다. 따라서 노인당뇨병 환자의 약물 치료를 시작하는 시점에 이러한 점들을 함께 고려하여 최상의 효과를 얻을 뿐 아니라 부작용을 최소화 하도록 노력하는 것이 필요하다. 따라서 이 원고에서는 노인 환자에서 사용할 수 있는 당뇨병 치료제로 설폰요소제와 메글리티나이드제, 바이구아나이드제, 알파글루코시데이즈 억제제, 티아졸리디네디온제 등의 다양한 기전의 경구혈당 강하제와 새로운 당뇨병 치료제인 인크레틴 유사체와 인크레틴 증강제, 그리고 인슐린 사용과 관련된 임상 자료 및 주의점에 대해 알아보고자 한다. 노인당뇨병 환자에서 인슐린 치료는 젊은 당뇨병 환자에서와 유사하여 주로 식사요법과 경구혈당개선제 치료 실패로 점차 환자의 전신상태가 나빠지고 고혈당 증상과 만성 합병증들이 진행하는 경우, 급성 합병증 발생, 대수술 전 등의 상황에서 시작하게 된다. UKPDS 자료는 대부분의 제2형 당뇨병 환자들이 장기간 치료 과정에서 더 이상 경구약제로는혈당 관리 목표를 유지할 수 없는 시점에 이르게 되어 결국 인슐린 치료가 필요한 것으로 보고하였고, 이 자료에서 특히 65세 이상 고령으로 인슐린 치료가 필요한 환자들은 약 37%로 높게 나타났다. 이상의 자료에서 알 수 있듯이 노인당뇨병 환자에서 인슐린 치료는 필수적인 것으로 생각되지만 여전히 많은 환자들이 인슐린 주사에 강한 저항성을 보이고 있는 것이 현실이다. 따라서 인슐린 시작 전 치료에 대한 거부감이 크고 두려움이 있는 환자들에게 보다 효과적인 관리를 제공하기 위해서는 먼저 인슐린 치료 저항의 원인을 파악하는 것이 중요하고, 적절한 교육과 함께 최대한 쉽고 간편한 치료법을 선택하는 것이 좋다. 인슐린 치료에서 가장 이상적인 혈당 관리 방법은 기저인슐린과 함께 매 식전 속효성 인슐린을 주사하는 방법이다. 그러나 이러한 인슐린 다회주사요법은 특히 노인 환자에서 적용하기 어려운 경우가 많으므로 기존의 경구 약제를 일부 유지한 상태에서 지속형 인슐린을 먼저 추가하고, 필요에 따라 식전 속효성 인슐린 주사를 1회 추가로 투여하는 방법이 선호된다. 인슐린 치료의 시작은 환자의 상태에 따라 중증 합병증을 포함한 심각한 내과적 문제가 동반되어 있거나 환자 주변의 여건이 지지적이지 못한 경우에는 입원 관리가 필요하지만, 보호자의 적극적 지지가 이루어지고 환자의 상태가 양호한 경우에는 외래에서 자가혈당 측정과 함께 기저인슐린 치료를 시작할 수 있다. 다양한 인슐린 아날로그들의 개발로 현재 인슐린 치료에서도 많은 발전이 있었다. 과거 식후 혈당 관리에 주로 사용하던 속효성 인슐린은 매 식사 30 45분 전에 주사해야 하는 불편함과 저혈당 위험도가 상대적으로 높아 일상생활에 지장을 초래하는 경우가 많았다. 초속효성 인슐린은 속효성 인슐린의 이러한 단점들을 보완하고자 개발된 것으로 빠른 작용 시간과 짧은 지속시간을 가지고 있어 환자의 상태에 따라 식전 5 10분부터 식사 직후까지 편리한 시간에 주사할 수 있다는 장점과 함께 저혈당 위험 또한 줄일 수 있는 약제이다. 중간형 인슐린은 기저 인슐린 개념으로 주로 식전 혈당 조절에 사용되어 왔다. 작용 시간이 짧아 아침 공복혈당 조절이 어려운 경우 일 2회 주사하는 번거로움이 있고 피크가 있어 저혈당 위험이 높았다. 최근 이러한 단점들을 보완하여 생리적인 기저 인슐린 분비 곡선과 보다 유사하도록 만들어진 새로운 인슐린이 지속형 인슐린 아날로그이며 인슐린 글라진과 인슐린 디터머가 이에 속한다. 인슐린 글라진은 낮은 산도에서 용해되며 피하주사 후 산성 용액이 중성화되면서 소형침전물을 형성하여 천천히 흡수되므로 24시간 효과가 유지되며 최대작용시간이 없는 약동학적 특징을 보인다. 이러한 특징 때문에 하루에 한번 주사하는 기저 인슐린으로 사용되며, 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 NPH와 비교하여 야간 저혈당 발생이 적은 것으로 보고되었다. 또 다른 지속형 인슐린인 인슐린 디터머는 적은 용량에서는 작용 시간이 5.7시간으로 짧아 2회 주사가 필요한 반면 고용량에서는 글라진과 유사한 작용시간을 보여 1회 주사요법이 가능하다. 지속형 인슐린은 안전하고 1회 요법이 가능하다는 편리성을 가지고 있지만, 희석하여 사용하지 않으며 다른 인슐린과 혼합하여 사용할 수 없다는 단점이 있다. 경구약제 치료 실패 환자에서 처음 기저 인슐린을 추가하는 경우 지속형 인슐린은 시간에 상관없이 아침과 저녁 모두 가능하며 10단위 정도로 시작하고 공복혈당을 목표로 2 3일에 한번씩 1 3단위씩 증량한다. 최근 점차 사용이 늘고 있는 프리믹스 인슐린은 특히 식후 혈당이 높은 고령의 환자에서 인슐린 다회주사요법을 대신하여 편리하게 사용할 수 있는 제제이다. 인슐린치료 시작에 있어서 인슐린 글라진, NPH, 인슐린 디터머, 혼합형 인슐린 등 다양한 인슐린 중 어떤 것이 더 좋은지에 대한 확실한 근거는 아직 없다. 저혈당에 취약한 노인당뇨병 환자에서 피크가 없는 지속형 인슐린의 사용이 보다 효과적이고 안정적이라는 연구결과 에 대해서는 반론의 여지가 없다. 그러나 보다 중요한 점은 환자 개개인의 특성과 필요에 따라 가장 적절한 인슐린의 선택과 치료계획이 이루어져야 한다는 것이다.