당뇨병성 위 마비 document_id A220623243552

위 마비는 당뇨병의 이환 기간이 길어지면 흔히 발생하는 합병증으로 위 배출의 지연과 다양한 상부위장관 증상을 동반한다. 병태 생리는 아직 잘 모르지만 최근 수년간 다양한 동물실험과 인체 위장 조직을 이용한 병태생리에 대한 연구가 활발하게 진행되고 있다. 자율신경, 내인성 신경, ICC, 평활근 세포 등 다양한 부위의 이상과 관련이 있으며 고혈당, 정신신체적 요인 등도 위장관 증상의 발생에 관여한다. 위 마비의 진단 방법으로 위 배출 신티그래피가 표준검사법으로 이용되고 있으며 초음파, MRI, 무선 캡슐 운동검사 등이 새로운 검사법으로 제시되고 있으나 실제 임상에서 적용하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다. 위 마비의 증상을 조절하기 위해 식이요법, 혈당의 조절, 약물치료, 내시경적 치료, 전기자극치료 등 다양한 치료법이 개발되어 왔다. 그러나 치료효과가 만족스럽지 못한 경우가 많아 보다 효과적인 치료방법의 개발 및 적절한 치료 가이드라인의 제시가 필요하다. 증상이 있는 위 마비의 일반적인 치료목표는 증상을 개선시키고 충분한 영양 및 수분, 전해질 공급을 통해 탈수 및 영양 결핍을 교정하고, 적절한 체중을 유지시키며 혈당을 적절하게 조절하는 것이다. 일반적으로 식사의 조절, 위장관 운동촉진제 및 항구토제 등의 약물 치료를 시행하며, 증상의 심한 정도에 따라 치료 방법을 결정하게 된다. 증상이 경한 경우 식이조절을 하고 위 배출을 지연시키는 약제를 피하며, 필요에 따라 항구토제나 위장관 운동촉진제를 투여한다. 통증이 지속되는 경우에는 다른 기능에 영향을 주지 않는 범위 내에서 통증 치료를 병행한다. 최근 수개월간 5% 이상의 체중 감소가 있거나 경구 영양섭취가 안되고 약물치료에 반응을 보이지 않는 위 마비의 경우에는 보다 적극적인 치료가 필요하다. 인슐린 투여, 정맥으로 수액 및 약제를 투여하기 위해 입원치료를 시행하고, 필요에 따라 장관 영양법, 비경구 영양법, 내시경적 치료 또는 수술적 치료를 시행한다. 소량의 식사를 자주 먹고 천천히 충분히 음식을 씹어야 하며 필요시 비타민을 같이 투여하고, 식후 1 2시간 동안 눕지 않도록 해야 한다. 또한 위장운동을 방해할 수 있는 약제의 복용을 피해야 한다. 불용성 섬유소의 경우 위 배출을 지연시키고 위석을 유발하기 때문에 섭취를 제한하여야 하며, 유동식의 배출은 정상적인 경우가 종종 있으므로 유동식의 비율을 높여야 한다. 지방 성분은 건강인에서도 위 배출을 지연시킬 수 있어 섭취를 제한해야 한다. 이러한 식이의 조절이 당뇨병성 위 마비 환자의 자연병력이나 치료에 도움을 준다는 근거는 분명하지 않다. 체중감소가 심하거나 식사량이 매우 적을 경우 비위영양관을 이용한 영양 공급이 체중을 개선시키고 영양상태를 호전시키는 데 도움을 준다. 비위영양관을 이용한 치료를 4 6주간 시행한 후 재평가를 시행하여 증상이나 영양상태가 충분히 개선되지 않는 경우에는 공장부위까지 영양관을 삽입하는 방법이 영양 공급에 도움을 줄 수 있다. 이러한 치료법들에 반응이 없는 경우에는 비경구적 영양법이 필요하다. 중등도 이상의 위마비증의 주된 치료제이며, metoclopramide, erythromycin, domperidone 등이 증상 개선에 도움이 된다고 알려져 있다. 메타분석에서 erythromycin이 위 배출 촉진효과가 가장 강하며, metoclopramide에 비해 erythromycin, domperidone이 증상개선효과가 높은 것으로 보고되었다. 당뇨 환자 중 일부에서는 위 배출이 증가되어 있어 위장관 운동촉진제를 투여하기 전에 위 배출의 정도를 확인해 보아야 한다. 중추신경계와 위의 도파민 수용체의 길항작용, 세로토닌수용체 촉진제 및 세로토닌수용체 길항작용 등 여러 경로를 통해 위장관 운동 촉진효과를 나타내며 중추신경계성 항구토작용 및 유문부와 십이지장 구부를 이완시키는 효과를 나타낸다. 이러한 위장관 운동촉진작용은 주로 상부위장관에 국한되어 일어나며, 오심, 포만감 등의 증상 호전 및 위 배출 촉진 효과 등이 위약에 비해 유의하게 높은 결과를 보였다. 반복적인 투여 후에도 항구토 효과는 지속되지만 위장관 운동촉진작용은 내성이 발생하여 효과가 감소될 수 있다. 혈뇌장벽을 통과하여 지연운동이상증 등의 중추신경계 부작용을 일으킬 수 있고 고프로락틴혈증에 의한 유즙분비를 유발할 수 있어 주의가 필요하다. Domperidone은 말초성 도파민 수용체 길항작용을 통해 metoclopramide와 유사한 위장관 운동 촉진작용이 있으며, 위장관 증상의 호전 및 위 배출 촉진효과를 나타낸다. 혈뇌장벽을 통과하지 않기 때문에 추체외로 부작용이 현저하게 적으며, 특히 파킨슨병 환자에서 위 마비가 동반된 경우에 중추신경계의 도파민성 작용에 영향을 주지 않고 위 배출을 촉진시킬 수 있는 장점이 있다. 또한 혈뇌장벽 바깥쪽의 화학수용체 유발영역에 작용하여 항구토효과를 같이 나타낸다. 증상을 개선시키는 효과가 지속되나 위장관운동 촉진 작용은 시간이 지날수록 감소되는 양상을 보여 항구토작용이 증상 개선의 주된 기전으로 추정된다. 말초성 도파민 수용체 길항작용 및 아세틸콜린에스테르 분해효소 억제작용을 나타내며 당뇨병성 위 마비 환자에서 위약에 비해 유동식의 위 배출을 유의하게 증가시키는 효과가 있다. 위십이지장내 신경과 평활근의 콜린성 신경세포에 위치한 모틸린 수용체에 작용하여 상부위장관의 이동성위장관복합운동을 유발하고 전정부의 수축 및 유문부 이완을 유발한다. 정맥으로 투여할 경우 기존의 위장관 운동촉진제 중 가장 강력한 위 배출 촉진효과를 나타낸다. 당뇨병성 위 마비 환자에서도 위 배출을 촉진하는 효과가 있으나, 고혈당에서는 위 전정부 수축력 및 위 배출 촉진효과가 감소한다. 경구로 erythromycin을 투여한 후 증상의 변화를 관찰한 연구들에서는 43%의 위 마비 환자에서 위장관 증상 개선을 보였다. Erythromycin을 지속적으로 투여하면 모틸린 수용체의 하향조절에 의한 빠른 내성을 보여 4주 후에는 치료효과가 현저히 감소하는 양상을 보이지만 일부 환자에서는 장기간 치료효과가 지속된다. 위 마비 환자를 대상으로 azithromycin과 erythromycin을 정맥으로 투여한 후 위소장내압검사를 시행한 결과 azithromycin 투여군에서 위 전정부 수축의 정도나 운동지수가 유의하게 높고 의미 있는 약물 상호작용이 없는 것으로 보고되어 증상 평가 등의 추가적인 연구가 필요하다. 5 HT4 수용체 작동제 5 HT4 수용체 작동제는 위장관의 장근신경총의 콜린성 신경세포로부터 아세틸콜린의 분비를 증가시키고, 위 전정부 및 십이지장의 수축과 전정부 십이지장 조율을 향상시키며 위 배출을 촉진시킨다. Mosapride는 선택적인 5 HT4 수용체 작동제로 위 배출을 촉진하며 당뇨병성 위 마비 환자에서 혈당조절에 도움을 준다는 보고가 있으며 추가적인 연구가 필요하다. Macrolide계 약제 중 mitemcinal은 위 배출을 증가시키고 일부 환자에서 위약에 비해 유의하게 높은 증상 개선을 보였다. 식욕과 관련이 있는 신경전달물질로 모틸린과 구조적으로 유사한 Ghrelin이 위 마비 환자에서 위약에 비해 유의하게 높은 위 배출 촉진 효과가 있으며 Ghrelin 수용체 작동제인 TZP 101도 고형식의 위 배출에 대한 개선 효과가 위약에 비해 유의하게 높아 추가적인 연구가 필요하다.