특발성혈소판감소성자반증 환자에게 발생한 폐혈전색전증 1예 document_id A220623243563

일반적으로 특발성혈소판감소성자반증과 같이 혈소판감소증이 있는 경우 출혈합병증이 아닌 심부정맥혈전증이나 폐혈전색전증과 같은 혈전성 질환이 발생하는 것은 드문 현상이다. 하지만 본 증례와 같이 특발성혈소판감소성자반증 환자에서 혈전증이 합병되면서 항인지질증후군이 병발하는 경우가 있으므로 의심증상이 있을 때에는 적극적인 진단 및 치료가 필요하다. 저자들은 특발성혈소판감소성자반증 환자가 하지혈전증 및 폐혈전색전증이 발생하면서 항인지질증후군이 진단되고, 항응고제 및 면억억제제를 동시에 투여하면서 효과적으로 치료된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 특발성혈소판감소성자반증은 면역 기전의 이상으로 혈소판 감소증이 유발되는 자가 면역 질환으로, 발생 빈도는 미국에서는 연간 100만명 당 50 100명 정도로 알려져 있다. 무증상부터 자반증, 코피, 뇌출혈에 이르기까지 다양한 정도의 출혈 증상을 보이고, 진단은 혈소판 감소증을 일으킬 수 있는 약물, 감염 및 혈액 질환 등을 배제함으로써 이루어진다. 출혈 양상이 대표적인 특징인 특발성혈소판감소성자반증에서 혈전성 합병증이 동반되는 경우는 흔하지 않으며, 국내 조사에 따르면 뇌경색증, 관상동맥색전증 등이 병발한 증례는 있으나 본 예와 같이 심부 정맥 혈전증이나 폐혈전색전증이 보고된 적은 없다. 특발성혈소판감소성자반증이 중증도 이상의 혈소판 감소증에도 불구하고 이와 같은 혈전증이 발생하는 기전에 대해 명확하게 정립되지는 않았지만, 현재까지 나온 가설들을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 특발성혈소판감소성자반증의 치료와 관련된 경우이다. 스테로이드, 면역글로불린, 비장절제술 등의 치료로 낮았던 혈소판 수치가 갑자기 증가하면 혈장의 점도가 상승하여 혈전이 생길 수 있다는 것이다. 둘째, 특발성혈소판감소성자반증의 20 60%에서 양성으로 보고되는 혈소판에 대한 자가항체와 관련된 가설이다. Fruchter 등은 특발성혈소판감소성자반증 환자에서 치료와 무관하게 심근경색이 발생한 증례를 보고하면서, 혈소판과 혈관 내피세포 사이에 항원 유사성이 있어 혈소판에 대한 자가항체가 혈관 내피세포의 항원에도 작용하여 혈전을 유발하여 심근경색을 유발했을 것으로 추정하였다. 마지막으로, 루푸스 항응고 인자, 항카디오리핀 항체, 항베타2 당단백 I 등과 같은 항인지질 항체가 관여한다는 가설이다. 보고에 따르면, 특발성혈소판감소성자반증 진단 시 26 38%의 빈도로 루푸스 항응고 인자나 항카디오리핀 항체가 양성으로 나타났다. 본 증례에서 환자는 폐혈전색전증 진단 당시 스테로이드를 유지 용량으로 사용하고 있었지만 혈소판수가 48,000 mm3으로 입원 수개월 전과 비교하여 큰 차이를 보이지 않아 치료와 연관되어 발생한 것으로 생각되지는 않는다. 왜나하면 스테로이드를 사용하는 ITP 환자들은 대부분 스테로이드 용량을 변경한 뒤 혈소판이 증가할 때에 혈전증이 발생하기 때문이다. 또한 항혈소판 항체는 음성이었으므로 위의 두 번째 가설인 항체 관련 혈관내피손상의 기전으로 설명하기는 어렵다. 한편, 환자는 12년 전 특발성혈소판감소성자반증을 처음 진단 당시의 검사 결과는 확인할 수 없으나, 금번 폐혈전색전증 발병 시 시행한 검사에서 루푸스 항응고 인자가 양성이었으므로 세 번째 가설과 가장 합당한 것으로 생각된다. 이후 환자는 6개월 뒤 재시행한 루푸스 항응고 인자도 양성 소견을 보였다. Sapporo 진단 기준에 따르면, 임상적으로 혈전성 질환이 있으면서 검사실 검사에서 루푸스 항응고 인자나 항카디오리핀 항체가 6주 이상의 간격으로 두 번 이상 측정시 지속적으로 양성이 나오는 경우 항인지질증후군으로 진단할 수 있어 본 환자 역시 항인지질증후군이 발생하였음을 확인하였다. 보고마다 다소 차이가 있으나, Diz Küçükkaya 등는 특발성혈소판감소성자반증 환자 82명의 항인지질 항체를 조사하고 5년간 관찰한 결과 14명의 환자에서 항인지질증후군이 발생하였다. Kravitz 등은 특발성혈소판감소성자반증, 혈전성혈소판감소성자반증, 헤파린유발성혈소판저하증 및 항인지질증후군 등 네 가지 질환 모두, 자가항체에 의한 면역 기전에 의해 혈소판 감소증이 유발되기 때문에 동일한 환자에서도 위의 두 질환이 병발 혹은 한 질환이 다른 질환으로 진행될 수 있음을 자가면역의 만화경의 개념으로 설명하였다. 자가면역은 유전적, 면역학적, 호르몬적, 환경적 요소 등이 복합적으로 관여하게 되며, 이를 자가면역의 모자이크즘이라고 하며, 한 자가면역질환에서 위와 같이 영향을 미치는 요소의 변화를 통해 다른 자가면역질환이 발병하는 현상을 kaleidoscope 현상이라고 한다. 실제로 특발성혈소판감소성자반증 환자에서 비장 절제술 이후 쇼그렌 증후군과 원발성담즙성간경변이 발생한 사례, 면역혈소판감소증 환자에서 비장 절제술 이후 자가면역성간염이 발생되었던 예 등이 보고되었다. 따라서 본 증례는 특발성혈소판감소성자반증으로 진단 및 치료를 받고 12년 뒤 심부 정맥 혈전증 및 폐혈전색전증이 발생하면서 항인지질증후군이 병발되었음을 확인한 경우이다. 한편, 특발성혈소판감소성자반증 환자에서 추적관찰 중 항인지질증후군이 발생한 경우 초기 진단 당시 루푸스 항응고 인자가 양성이었고 이후 지속적으로 양성인 경우가 많아 추후 항인지질증후군이 병발할 가능성을 예측하는 인자로 루푸스 항응고 인자를 제시하는 연구들이 있다. 아직까지는 특발성혈소판감소성자반증을 진단할 때 항인지질 항체 검사가 필수적이지는 않으나 본 증례와 같이 폐혈전색전증 및 항인지질 증후군 발생 및 이로 인한 치명률을 고려할 때 초기 진단 시 선택적으로 검사를 시행해 볼 수 있을 것이며, 향후 이와 같은 항인지질 항체의 임상적 의미에 대한 대규모 전향적 연구가 필요하겠다. 이와 같이 특발성혈소판감소성자반증으로 혈소판 저하증이 있는 상황에서 혈전증을 치료하는 데는 출혈 위험성이 있어 쉽지 않다. 본 증례에서도 초기에 외래에서 심부 정맥 혈전증이 진단되었을 당시 치료로 항혈소판제제인 clopidogrel을 사용한 것도 같은 이유 때문이었다. 그러나 치료에도 불구하고 폐혈관색전증까지 발생하여 항응고제를 시작하게 되었고, 특별한 출혈 합병증 없이 효과적으로 치료되었다. Iwahara 등은 루푸스 항응고 인자를 가지는 특발성혈소판감소성자반증 환자에서 면역억제치료와 항혈전 치료를 병행하여 효과적으로 치료한 증례를 보고하였다. 본 환자 역시 항응고 치료로 경구 와파린 3 mg와 함께 면역억제제인 methylpredisolone 4 mg을 함께 복용하면서 외래 추적관찰 10개월 째 혈소판 수, 임상 증상 및 방사선학적인 소견 모두 안정화된 상태이다.