III급 부정교합 환자에서 초탄성 Ni-Ti alloy wire를 이용한 비발치 치료 document_id A220623243582

경미한 III급 부정교합의 비발치 치료는 하악 치열의 원심이동과 상악 치열의 근심이동을 통하여 절충 치료를 하게 된다. 지금까지 하악 구치의 원심경사 및 후방이동을 시키기 위해서 다양한 치료 방법이 소개되어 왔다. 골성 고정원을 이용한 치료는 총생이 심한 경우와 같이 하악치열의 후방이동이 요구될 때 적용되는데 환자의 협조도와 무관하게 사용할 수 있지만, 하악 치열의 후방 이동 시 치근 접촉가능성이 있으며 골성 고정원의 탈락 가능성을 배제할 수 없다. Multiloop edgewise arch wire 와 악간 고무줄을 이용한 치료는 효율적으로 하악 치아를 원심 경사할 수 있지만, 장치의 복잡성 때문에 제작이 어렵고 환자의 불편감이 증가하는 단점을 가지고 있다. 최근에 향상된 초탄성 Ni Ti alloy wire는 교정력을 좀 더 효과적으로 전달할 수 있고, improved superelastic wire 를 이용한 tip back은 디자인이 간단하기 때문에 간단한 조작으로 와이어를 제작할 수 있으며, 환자의 불편감이 감소할 수 있다. 본고에서는 향상된 초탄성 Ni Ti alloy wire와 악간 고무줄을 이용하여 하악 구치부를 원심 경사이동한 증례를 소개하고, 효과적인 임상 적용을 위한 고려사항을 살펴보고자 한다. 성장이 완료된 III급 부정교합은 치성인 경우와 골격성인 경우, 두 가지가 복합적으로 나타난 경우가 있을 수 있다. 치성 III급 부정교합이거나 골격성III급 부정교합이 미약한 경우 비발치 절충치료를 이용하여 치료할 수 있다. 본 환자는 골격적으로는 I급이나, 하악 구치의 전방경사로 인해 III급 치성 관계를 보이고 있었다. 따라서 하악 구치부의 후방 경사이동을 치료 목표로 정하고 다양한 치료 방법에 대해서 고려하였다. 구치부 후방경사 이동을 위해서 미니 스크류와 같은 골성 고정원을 이용할 수 있으나, 미니 스크류를 치근에 근접하여 식립하는 경우 치근접촉으로 탈락할 수 있으며 구치의 후방이동 시 치근과 접촉하는 경우 치아이동에 제한이 될 수 있다. 또 다른 방법으로는 하악 구치부경사이동을 위해 MEAW를 이용할 수 있다. MEAW는 L loop에 의한 하중 변형률의 감소에 의해 약한 교정력을 지속적으로 발휘하므로 보다 생리적이며 효율적인 치아 이동이 가능하다. MEAW는 0.016 × 0.022 크기의 교정용 강선재로 만들어지며, 측절치 원심부에서 후방의 모든 치아의 접촉부에 L loop을 만든 것이다. MEAW는 요구되는 치축 경사 변화량에 따라 와이어에 연속적인 Tip back bend를 부여하는데, 이에 의해 소구치에서대구치까지 일제히 직립될 수 있다고 한다. Moon과 Chang은 MEAW 기법으로 치료된 전치 개교 증례를 연구하였는데, 치료 전후에 골격의 유의성 있는 변화가 없었고, 상하악 구치부의 치축은 원심 경사되면서 교합평면에 대해 직립하였다고 하였다. 그러나 본 증례는 치아 사이 호선의 하중 변형률을 감소시키는 역할을 하는 L loop에 의해 장치 제작이 복잡해지고, 환자의 불편감을 고려하여 새로 개발된 ISW와 악간 고무줄을 이용하기로 결정하였다. MEAW와 동일하게 약하고 지속적인 교정력을발휘할 수 있는 ISW의 가장 큰 특징은 하중 변형률의 감소뿐만이 아니라, 하중과 탈하중 시의 에너지손실을 나타내는 이력현상이 일어나는 구간이 짧기 때문에 효과적으로 교정력을 전달할 수 있다는 것이다. 이에 따라 에너지의 분산이 줄어들어 springback 시 많은 에너지가 와이어에 내재되어 있다. 또한 Ni TI bender를 이용한 열처리를 통한 상변형 과정에서도 하중 변형률이 일정하게 유지되며, 구강내 환경에서도 하중 변형률이 유지된다. 교정치료시 이러한 특성을 이용하여 호선 상에 선택적인 bend를 부여하여 악궁 확장, compensating curve, tipback bend, torque 등을 유도할 수 있다. ISW를 이용한 교정치료의 생역학을 살펴보면, 두 단계에 의해서 치료가 진행된다. 첫 번째 단계에서 ISW tip back은 요구되는 치축 경사 변화량에 따라 와이어에 NiTi bender를 이용하여 10 15°의 tip back bend를 연속적으로 부여함으로써 일어난다. ISW 와이어를 장착 시 전치부에 압하력이 발생하게 되는데 전치부의 악간 고무줄은 전치부의 압하력을 보상하고, 구치부 치관의 tip back 모멘트에 대한 고정원으로 작용한다. 두 번째 단계에서는 최후방 구치부터 bending을 풀어주거나, plain 와이어를 이용하여 치근을 후방이동 시키고자 하였다. 두 번째 단계 동안에도 고정원으로 전치부 악간 고무줄을 사용하였다 .Horiuchi 등은 II급 I류 과개교합 성인환자를 비발치로 ISW와 악간 고무줄을 이용하여 치료하였고, Hisano 등은 III급 부정교합 환자를 동일한 방법을이용하여 치료한 증례를 보고하였다. 두 환자 모두유지기간을 가지고 관찰한 결과 치료 결과가 안정적으로 유지되었다. 다만 이번 증례와의 차이점은상악 대합치에 대해서는 ISW호선을 사용하기보다고정원을 보강하기 위해 022 bracket에 019 × 025강선을 이용하였다는 점에 차이점이 있다. III급 부정교합의 비발치 절충 치료를 위해 사용할 수 있는 ISW tip back은 하악치열의 후방 경사이동과 함께 고정원으로 사용한 악간 고무줄에 의한상악 치열의 전방이동, 하악의 후하방 회전이 일어날 수 있다. 따라서 이 치료법을 이용하기 위해서는 적절한 증례선택이 필요하며, 임상적용 시 여러가지 고려해야 할 것들이 있다. 제3대구치가 존재하는 경우 하악 치열의 후방경사 치료를 시작하기 전에 제3대구치의 발치가 고려될 수 있다. 그리고 하악치열의 후방이동 시 악궁이 넓어지게 되는데 이를 방지하기 위해서 와이어에 toe in bend를 부여해야 한다. 또한 장치가 치아의 협측에 있으므로 tipback 모멘트가 협측에서 가해지기 때문에 치아에 협측 치관 토오크가 발생하게 된다. 따라서 와어어에 굴곡 부여 시 설측 치관 토크를 부여해야 한다. 이 술식은 전방 경사되어 있는 구치부의 tip back뿐 아니라 기타 목적으로 치료에 적용할 수 있다. 골격성 III급 부정교합 치료에 사용할 수 있을 뿐 아니라, 악간 고무줄을 사용하므로 전치부 치성 개방교합 치료에 사용할 수 있다. 또한 하악 전치부 총생이 심할 경우, 견치 후방의 구치부를 우선적으로 tip back하여, 하악 전치부에 공간을 만들고, 이 공간을 이용하여 총생을 해소할 수 있다. 그러나 이 술식도 몇 가지 한계점에 대해 고려해야 한다. 고정원으로 이용하는 악간 고무줄은 환자의 협조도가 요구되어 환자의 협조도가 없다면 MEAW 치료법과 같이 전방의 개방교합이 발생될수 있다. 장안모 환자의 경우 악간 고무줄에 의해발생할 수 있는 수직고경 증가에도 주의해야 한다. 일시적으로 ISW tip back 시 구치부 치관에 변연융선 차이가 생길 수 있는데, 이것은 2단계를 실시하여 치근의 이동이 이뤄지면 개선될 수 있는 현상이다. ISW tip back과 악간 고무줄을 이용한 2년 정도의안정성을 일부 증례 발표에서 보고되었다. 앞으로 적절한 증례선택 후, III급 부정교합의 비발치 절충 치료 시 ISW tip back과 악간 고무줄을 임상에 적용하여, 장기적인 안정성에 관한 연구가 필요할 것이다. ISW tip back 치료 시 하악 치열의 후방경사이동을 일으키며 고정원으로 사용한 악간 고무줄에 의해 미약한 하악의 후하방 회전이 일어났다. 본 치료방법은 골격적인 부조화가 심하지 않은 III급 부정교합자의 절충치료를 위해 유용할 것이다.