전이성 간암의 치료 document_id A220623243602

간 전이가 나쁜 예후를 시사하는 문제임에도 불구하고 전신적 치료 및 국소 치료 기술의 발전은 생존율을 향상시키고 있다. 대장암, 신경내분비종양, 또는 비뇨생식기계 암에서 비롯된 절제 가능한 간 전이를 가진 환자에서는 간 절제술이 생존기간의 향상과 증상 완화에 도움이 됨이 이미 알려져 있다. 절제 불가능한 대장암 간전이 환자도 선행화학요법을 통해 절제가능한 질병으로 10 30%에서 전환되고 있으며, 최근에 표적 치료제 등의 도입으로 인해 더 나은 임상 결과를 기대할 수 있게 되었다. 수술 외에도 간에 국소적으로 작용하는 간동맥 항암화학요법, 색전술, 고주파술 및 방사선 치료에 대한 여러 연구들이 이루어 지고 있으며, 적절한 환자 선택 및 비교 연구 등이 필요하다. 결론적으로 전신적 항암화학요법과 함께 여러 국소 치료를 혼합한 다방면 치료는 다학제간의 협력이 필요하며, 이를 통해 전이성 간암의 생존률 향상에 도움을 줄 수 있다. °간은 악성 종양의 전이가 가장 호발하는 장기 중의 하나이다. 대부분의 위장관 종양은 간문맥을 통해서 혈류가 흐르기 때문에 간으로 전이되는 것은 흔하다. 폐암이나 유방암, 악성 흑색종 등은 혈행성으로 간전이가 일어난다. 위장관 종양 중 위암이나 췌장암의 경우 간 전이는 종양이 진행되었다는 것을 의미하는 것으로, 이는 예후가 나쁘고, 간 절제술 등의 국소치료는 적합하지 않다. 그러나 대장암은 간이 전이된 유일한 장기인 경우가 많아서 간 절제술이나 간동맥내 항암화학요법 등이 중요한 치료법으로 사용되고 있다. 위장관 종양이 아닌 경우에는 간으로만 재발되는 경우는 흔치 않다. 간으로만 재발하는 경우가 유방암, 폐암 및 악성 흑생종에서 각각 4%, 15% 및 24%로 보고된 바 있다. 간 전이의 치료는 고식적 목적의 전신 항암화학요법이 주된치료이며, 치료에 대한 효과는 원발 종양의 항암제에 대한 반응에 달려있다. 그러나 간에 대한 국소 치료를 병행함으로써 일부 전이성 간암은 완치를 기대할 수 있게 되었다. 국소 치료는 간 절제술 외에 간동맥 항암화학요법, 방사선 치료 등이 있으며, 최근에 많은 기술의 발전이 있었다. 또한 영상 진단의 발달로 조기에 간 전이를 발견할 수 있고, 이로 인해 효과적인 치료를 할 수 있게 되었다. 수술 및 마취의 발달로 수술의 위험이 줄었으며, 또한 항암화학요법의 발달로 고식적인 치료 기술도 좋아졌다. 따라서 본 저자는 이 논문에서 간 전이를 치료하는 여러 국소 요법의 임상 결과를 살펴보고, 그 임상적 유용성에 대해 논의하고자 한다. 간 전이의 경우 초기에는 증상이 없으나 가끔 글리슨 피막이 팽창되면서 우상복부 동통이 발생되는 경우가 있다. 식욕 부진이나 악액질이 나타날 수 있으며, 말기가 되면 복수, 간종대 및 황달이 나타나고 결국 간부전으로 사망하게 된다. 영상 진단으로는 전산화 단층촬영이 간 전이를 진단하는 제일 유용한 방법이다. 재촬영이 용이하고, 접근성이 좋으며, 조영제 사용으로 병변 진단의 민감도가 75%에서 96%까지 보고되고 있다. 그러나 아직은 방사선 노출 위험 및 또한 1.5 cm 이하의 병변을 진단하기 어려운 단점이 있다. 자기공명영상는 선별검사로 흔하게 사용되지 않지만, 간 전이를 진단하는 가장 이상적인 방법이다. Cyst나 hamaniogma, 양성 종양 등을 감별하는데 도움을 줄 수 있다. 민감도는 80 100%이며, 특이도는 97%를 보인다. 그러나 간 외 병변을 평가하는 데는 CT보다 낫지 않다. 초음파는 간편하기 때문에 처음 스크리닝 검사 시에 사용된다. 민감도는 40 70%로 CT나 MRI보다 낮고, 특히 병변이 1 cm 이하일 경우 20%까지 떨어진다. 최근에 조영 증강 초음파의 개발로 민감도를 개선하였고, 또한 수술 중 초음파를 시행함으로써 수술 시에 1 cm 미만의 작은 종양을 찾거나 수술시 절제면을 결정하는데 도움을 주어 현재 많이 사용되고 있다. 양전자단층촬영은 특히 간 외 전이 여부를 진단하고 치료 반응을 판단하는데 도움이 된다. 간 전이는 대장암에서 가장 흔하게 발생하며, 대부분의 간 절제술도 대장암에서 이루어지고 있다. 유일하게 전이된 장기인 경우가 흔하며, 수술이 안전하게 이루어 질 수 있고, 완치를 기대할 수 있기 때문이다. 대장암 간 전이 환자에서 치료를 하지 않으면 평균 생존기간은 5 10개월이며, 전신 항암화학요법이 생존기간을 약 2년으로 연장하였지만, 5년 생존률은 매우 낮다. 간 절제술의 합병증은 약 20% 정도를 보고하고 있다. 흉수가 5 10%, 폐렴이 5 22%, 간부전이 3 8% 보고된 바 있으며, 이외에도 담도루, 출혈 등이 있을 수 있다. 그러나 이러한합병증이 사망을 초래한 경우는 드물다. 간의 80%까지 절제를 하더라도 수술 사망률은 5% 이하이며, 최근에는 수술 전후 처치의 발전으로 1%로 보고되고 있다. 장기 성적을 살펴보면, 최근 연구들은 5년 생존률 45% 이상, 10년 생존률은 17 27%로 보고되고 있다. 이러한 결과를 바탕으로 다른 치료법에 비해 성적이 우수하며, 완치를기대할 수 있는 치료법이기 때문에 절제 가능한 대장암 간 전이 환자에서는 간 절제술이 표준적인 치료법으로 인정되고 있다. 대장암 간 절제술 후 생존기간과 관련된 예후인자를 찾으려는 보고들이 있어 왔다. 원발 종양의 병기, 무병생존기간, 제일 큰 병소의 크기, 암배아성 항원, 다수 병변 여부, 절제연 양성 여부, 양쪽 엽 동반 유무 등이 예후와 관련된다. 특히 4개 이상의 간 병변, 간 외 전이의 존재, 절제연 양성인 경우에는 재발의 위험을 높인다고 알려져 있다. Fong 등은 1,001명의 환자의 데이터를 바탕으로 예후를 예측하는 시스템을 제안한 바 있다. 제일 큰 병소의 크기, 무병생존기간, 임파절 양성 및 CEA를 점수화하였으며, 각 점수의 합이 0, 1, 2, 3, 4, 5점인 경우 각각의 5년 생존율은 60, 44, 40, 20, 25, 14%이었다. 1980년대까지는 4개 이상의 간 병변, 간 외 전이의 존재, 절재연에 가까운 경우 나쁜 예후와 관련이 있기 때문에 간 절제술의 금기로 생각되었다. 그러나 영상 기술, 수술 기술의 발전과 효과적인 항암제의 개발로 인해서 이러한 금기는 적용되고 있지 않다. 간 절제술을 시행하지 못하는 경우는 모든 병변을 제거하기 어려운 기술적 문제를 제외하고는 없다. 간 외 전이가 있는 경우도 수술로 그 부위를 전부 절제할 수 있다면, 5년 생존율이 28%로 보고되고 있다. 특히 최근에는 여러 개의 전이가 있거나, 양쪽 엽에 걸쳐 분포하여도, 부분적 절제 후 남아 있는 간이 30% 이상 유지되면 수술이 가능해서, 절제 불가능에 대한 정의는 병원마다, 외과의 마다 다르다고 하겠다. 위장관 신경내분비종양 간 전이는 두번째로 흔하게 간 절제술을 고려하는 질병이다. 대부분의 신경내분비종양은 특별한 치료 없이도 질병이 안정 상태를 유지하고, 호르몬을 분비하는 종양인 경우 환자들에게 여러 증상을 일으킨다는 점이 특징이다. 간 절제술은 이러한 환자에게 생존률을 향상시키는 목적 뿐 아니라, 증상을 조절하기 위한 시도로 사용된다. 대부분 연구 결과는 후향적 분석이며, 천천히 자라고, 종양 부담이 크지 않은 환자에게 시행되었다는 환자 선택의 편견이 있다. 그럼에도 불구하고, 간 절제술은 고려되어야 하는 치료법이다. 신경내분비종양 간 전이 환자에서 간 절제술을 시행하였을 때 5년 생존기간이 50%에서 90%까지 보고되고 있으며, 증상 조절 효과는 90% 이상이다. 대장암이 아니고, 신경내분비종양이 아니지만, 간으로만 전이 되는 경우들이 있을 수 있다. 이러한 병에 대한 간 절제술의 경험은 매우 제한적이다. 몇몇 연구들은 다양한 종양이 포함되고, 매우 소수의 환자에서만 시행되었고, 환자 선택 편견이 존재한다. 그러나 무암생존기간이 길거나, 완전 절제가 된 경우, 원발 종양 종류에 따라 환자를 잘 선택해서 간 절제술을 시행한다면 좋은 예후를 기대할 수도 있다. 원발 종양이 고환암, 부신암, 신장암 및 부인암인 경우 예후가 좋으며, 악성 흑생종이나 대장암이 아닌 위장관 종양인 경우 예후가 나쁘다는 보고가 있다. 한 기관의 보고에 따르면, 간 절제술을 받은 141명을 후향적으로 분석하였을 때, 평균 생존 기간이 42개월이었으며, 3년 생존률은 5%이었다.